了不起的跨越——中国小儿外科从“零”起步

刘：作为中国小儿外科的创始人之一，您见证了我国小儿外科的整个发展历程。我国的小儿外科是如何起步的？小儿外科的发展经历了怎样的过程？

张：我是1945年参加工作的，先后任北京大学附属医院外科住院医师及总住院医师。1950年，在医院的协调和组织下，由我牵头在北京大学附属医院成立了小儿外科，这是国内最早组建的小儿外科之一。

    1958年，卫生部委托北京、上海成立了小儿外科的培训班，国家开始从政策层面上开始有针对性的对小儿外科医生进行培养，这是国内小儿外科发展的起步阶段。

    1964年，第六届全国儿科大会上，来自全国20多个小儿外科的代表参加了这次会议，大家一致建言，希望能够成立独立的小儿外科学会，并创办小儿外科专科杂志。但是，由于当时国内真正从事小儿外科专业的医师人数还非常少，医师队伍也非常年轻，这一倡议在当时并没有得到中华医学会的响应。

    此后十余年，中国经历了文化大革命的浩劫，整个医学科学界的发展都受到了非常大的影响，小儿外科也未能幸免。直到1978年，全国科学大会在北京隆重召开，邓小平同志在大会上提出了“科学是第一生产力”的观点，中国迎来了科学发展的春天。同年，第七届全国儿科大会上，与会代表一致同意成立小儿外科学组（1980年在哈尔滨正式成立），学组隶属于儿科学会。1987年，小儿外科学组几经发展，从儿科学会分出，成立小儿外科学会，这也标志着中国的医师组织对中国的小儿外科作为一门成熟学科的认可。

编者补充

    1997年，张金哲当选为中国工程院院士，他也成为小儿外科学界第一位获此殊荣的学者。对于小儿外科学的发展而言，这也标志着中国医学界，乃至整个中国科学界对张金哲等老一辈小儿外科学者开创的小儿外科学事业的充分肯定。

    2000年，为了表彰张金哲教授对小儿外科学发展所做出的重大贡献，英国皇家学会授予他“Denis Brown金奖”。 “Denis Brown金奖”是国际小儿外科学领域的最高奖项，每年评选一次，奖励对世界小儿外科工作贡献最大者，是国际小儿外科界的“诺贝尔奖”。每年全世界只有一位获奖者，获奖者均为著名国际小儿外科大师（如世界小儿外科之父Robert E．Gross、巨结肠之父Orvar Swenson、胆道闭锁之父葛西森夫等等）。张金哲是迄今为止国内唯一一位获得该奖项的儿外科专家。

    中国小儿外科从零开始，短短的数十年间，在张金哲等老一辈小儿外科学者的推动下，中国的小儿外科事业获得了长足的发展，并在世界上取得了很高的地位，这样的过程不可谓不艰辛，这样的成就不可谓不宏伟。面对这样巨大的成就，张老只是淡淡地说：“国际承认的不是我个人，而是我们整个中国儿外科事业的成就，这不是某个人能承担的。”

刘：我们知道，小儿外科是在儿童医院普及的基础上发展壮大起来的，能跟我们谈一谈这一历史背景吗？

张：这还得从1950年全国卫生代表大会说起。在这次卫生大会上，国家相关部门提出了重视发展妇幼卫生的政策，并要求每个省都要建立综合性的儿童医院。但是当时全国只有北京和上海两地设有两个很小的儿科门诊部，只能看内科病。要想在这样的基础上普及综合性儿童医院，其困难可想而之。

    要建立综合性的儿童医院就意味着“内外兼修”，不只儿内科，儿外科也要有。但大量的儿科特别是儿外科人才从哪儿来呢（当时儿内科起码还有一些专科医生，儿外科则是一个专科医生都没有）？

    旧社会医学院毕业的医学生普遍都不愿意做儿科，认为儿科医生没有发展前途。为此，国家从1954年开始陆续在北京、上海、沈阳、武汉、重庆等地选了10个基础比较好的医学院设立了儿科系，专门培养儿科医生。从进校门的那天起，儿科系的医学生就注定要给儿童服务，毕业后可以选择从事儿外科、儿内科、儿耳鼻喉科等。这样才从根本上解决了儿科专业人才问题。但是，当时新中国还刚刚成立，国内国际形式非常复杂，国家经济基础也非常薄弱。直到1963年，北京医学院儿科学系才向社会输送了第一批儿科专业医学毕业生。改革开放后，各医学院校的儿科专业人才的培养开始步入正轨，儿童医院的设立也开始在省会城市普及。2000年以后，全国各个儿童医院技术人员基本充实，各校的儿科系陆续关闭，只留下首都医大等保留个别儿科专业班。

现代小儿外科发展的三个里程碑

    现代小儿外科是第二次世界大战以后才蓬勃发展起来的。小儿外科的发展依赖于技术水平的提高，特别是小儿麻醉技术和水电解质平衡理论与技术的提高。因此，儿外科虽然只是儿科的一部分，但儿外科的发展却是儿科现代化的标志。很多现代化的儿内科工作，不少治疗及诊断仪器的应用都需要麻醉和外科技术配合，没有发达的小儿外科，儿内科工作也就够不上现代化。随着生活水平的提高，小儿病种有了很大的改变，对儿外科的要求迅速增长，现在世界上经济文化水平高的国家，儿童医院内外科床位数目比例从几十年前的10：1已大致改变为1:1。

    从1922年Rammstedt婴儿幽门肥厚性狭窄术后，不少新生儿先天性胃肠道畸形的矫治手术陆续成熟，小儿外科作为专业发展由此开始。1953年，美国Gross医生出版了著名的《小儿外科学》并且率先在小儿身上施行动脉导管末闭手术成功，打破了心脏手术禁区。到50年代末，一向死亡率最高的食管闭锁气管瘘的成活率己达到90％。这是小儿外科第一个里程碑，是争取“成活”阶段。

    从二十世纪50年代末到80年代，小儿外科突出解决了新生儿手术的三个问题：环境温度与湿度控制、监护与人工呼吸、静脉高营养。新生儿术后成活已有保障，从而把小儿外科的任务重点由争取成活过渡到恢复“功能”，这是小儿外科的第二个里程碑。此阶段最具代表性的是小儿泌尿外科的兴起。泌尿器官畸形特别是小婴儿管道畸形的手术要求很高，远期功能正常（不只“救命”）才是治疗的目标。因此，小儿泌尿外科强调手术精细彻底，一期作完，尽量避免分期手术留下问题。

    二十世纪90年代以来，随着现代影像诊断技术的进步、围生期医学的发展、分子生物学及基因学的应用、外科手术基本技术的进步(出血、止血与输血的革命，缝合器的进步，敷料高科技化等)和手术技术的高科技化(包括机器人手术等)，胎儿外科、器官移植、微创外科与介入外科等应运而生，成为小儿外科第三个里程碑的开始。目标是“微创”，消灭外科手术的损伤，恢复正常解剖生理功能。从细胞基因层面达到诊断、治疗与预防，这对人类优生优育将起到革命性的突破。

    提到今后小儿外科的发展方向时，张老说：“现在整个医学的发展都发生了很大的转变，即生物医学向人文医学转变。外科手术毕竟是一种有创治疗，小儿外科是要在儿童甚至是婴幼儿身上做手术，这是很多患儿父母和家庭所不愿意接受的。目前，小儿外科处理的病症中，小儿畸形占了相当大的一部分，既然是畸形，我们就可以通过积极的预防加以避免，利用遗传学和分子生物学的手段，在胚胎期或出生前就想办法纠正可能出现的疾病。当然，对于那些必须要通过手术治疗的小儿外科疾病，现在越来越多的采取微创外科进行治疗，这也是小儿外科今后发展的主流。中国微创外科的起步比国际晚了点，但发展很快，近年来，无论从完成的手术量还是从业务范围上来说都不比国际水平低，应该说是站在世界前列。”

小儿外科是一门独立的外科学

    小儿外科是给孩子做手术，这和成人的手术很不一样。张金哲在北医做总住院医师时发现，小儿手术死亡率相当高，超过30%，而成年人的手术死亡率仅为4%～5%。即便是最简单的阑尾炎手术，小儿的手术死亡率也很高。

    1950年的全国卫生代表大会上，张金哲向大会作了有关小儿和成年人手术死亡率差异的报告，使大家认识到了小儿手术的重要性。“同样的手术，成年人的死亡率可以控制得很低，说明我们的手术技术没有问题，关键在于没有专门从事、钻研小儿外科手术的儿外科医生”，而这也正是张院士选择儿外科事业的原因。

    要给孩子做手术，首要解决的问题是小儿麻醉。一说起麻醉，张老来了兴致：“国际先进医院的麻醉是全麻、插管、机器，孩子一来就直接上机器，但新生儿手术完后拔管常常很困难，呼吸机往往得戴两三天，特别是早产婴儿。这是因为小孩对麻醉特别敏感，比如产妇打一针麻醉，小孩生下来就不会呼吸。我们的办法是根本就不给那么深的麻醉，而是趁孩子睡着后再用局部麻醉，如果是腹部的手术就打一针腰麻或者硬膜外麻醉，这样手术做多久都没关系，而且手术做完后，停止给麻药，孩子马上就会醒过来。这样中国小儿外科的麻醉就发展得很高级了，比国际上发展的早得多。”(据了解，张金哲早年曾出版了我国第一本麻醉学专著《实用麻醉学》，并成为解放初期麻醉班的教材。)

    与小儿麻醉的复杂性相比，早年国内的小儿外科诊断方法和手术器械更是匮乏。张金哲是个爱动脑、爱动手的人，在他家的“小作坊”里先后发明了不少小而专用的器械。1958年曾获卫生部颁发的技术革命先锋奖章。在国际上被称为“张氏钳”的巨结肠根治术的一套器械就是一例。

刘：对于当年的这些创举，您有怎样的感慨？

张：这些都是同行的过誉。当时的情况下，国内小儿外科真可谓“一穷二白”，几乎没有专门的小儿外科手术器械。小儿外科医生只能借用医院现有的成人手术器械及其他可能代用的医疗器材，对其进行一些改造加以应用。这些发明创造都是被“逼”出来的。

    虽然国际先进的医院里用不着这些看似“土”的技术，可他们在支援非洲、中东等地时，那些先进的设备往往处处受限，不能使用，而这些“土”技术却还能派上用场，受到当地医生和医疗机构的欢迎。

    在谈到张氏膜、张氏钳、张氏瓣这些在当时解决了大问题的张氏设计时，张老评价道：“现在一讲发明创造就是高精尖。但我们这些发明创造有我们的特点。当时国际对我们封锁，非常困难。咱们这点发明创造虽然‘土’，但解决了我们的问题。”此外，“不管多高明、多先进的东西，成熟后就意味着面临淘汰。因为行将落后，也要土了。科学发展特别是生命科学的发展太快了，成功就意味着淘汰，意味着要再进步、再改进。整体来说，外科开放性手术越来越少了，以后微创、腔镜手术会是主流。”

小儿外科是一门艺术

刘：目前，国内医患关系相对紧张，儿科医生面对的患者更是特殊，可能一句话甚至是一个不经意的动作，都有可能引发家长的不满意。造成上述现象的症结是什么？在这样的情况下，儿科医生该怎么做？

张：与成人医疗不同，孩子不会清楚地表达自己的病症，更小的孩子甚至连话都不会说，儿科医生如何采集病史呢?当然得从孩子父母那里采集。现在仍有不少儿科医生不重视父母所起的作用。孩子的诊断要从父母处获得，医嘱也要通过父母才能实施，所以孩子的父母在医疗过程中不是医生与孩子间多余的第三者，而是主要直接参与者。

    目前，我国医疗卫生系统普遍存在看病难、看病贵的问题，儿童医院更是如此。作为一大家人的掌上明珠，患儿的家长通常会选择当地最好的医院，找最好的大夫看病，这就导致了各级医院间病患分布的严重失衡，三甲医院人满为患，基层医院门可罗雀。以北京儿童医院为例，2005年日门诊量从建院时的一千人扩大至五千人，现在又扩大至八千人，如此大的扩容仍无法满足患儿的就诊需求。

    产生这一问题的根源在于我国的医疗制度执行方面的偏差。对于医院的规模和质量，我国施行等级制，从三级甲到一级丙，共九级。等级越高，医疗水平越高。这一等级划分是为转诊分流而设置的，等级较高的医院不直接接收病人，而是接收从等级较低的医院转诊的患者。但是，随着医疗市场化的发展，转诊制度已没有实施的可能。一样的自由花钱看病，当然要看最好的医院，最好的医生。

    看病贵也与制度有关。举个例子，一位患者自感腿疼，就去最高级的医院挂骨科，医生其实一眼就看出不是骨科的毛病，但是他不能马上把病人转走，他必须要把类似骨科所有的病先排除，以免造成最高医院漏诊。这一折腾，患者是又费时又费钱，还可能误了病。这是造成“贵和难”的又一主要原因。

    儿科医生在和患儿家长交流时也要讲究策略和艺术，要更多地站在患儿家长的立场上考虑问题，要体谅他们的感受。他们排了很长时间的队好不容易拿到号，终于可以去看医生时，其精力和体力都处于极度疲惫状态，加之对患儿病情的担忧，心里已经充满了不满情绪。如果接诊医生态度再冷漠生硬一点，几分钟就给人家打发了，无论换作是谁，都会感到不满意。我们虽不能要求医生用更多的时间安抚所有的患儿和家长，但起码我们应该尊重、体谅他们，多一点耐心，多一点热情的解释，家长即便有再多的不满也不会冲这样的医生发泄的。

（作者：刘荣军、白蕊）