2014年，一位名叫Brittany Maynard的脑癌患者在临死前，经过慎重考虑并获得家人支持，从加利福尼亚州搬到了俄勒冈州，想从当地的《尊严死亡法案》（Death With Dignity Act）中获得离世前最后的尊严。很明显，像Maynard这样完全出于个人意愿的决定会影响医助死亡（physician-assisted dying，PAD）的社会和政治舆论。从广义上来说，PAD包括医助自杀（physician-assisted suicide，PAS）和安乐死（euthanasia），前者是指患者从医生手里拿到致命药品后自行结束生命，后者是指医生在患者的请求下直接给患者使用致命药品。目前美国很多州只认可PAS的合法性。

一、PAD的合法性

早在1997年，美国社会就对PAD的伦理性、合法性和可行性展开了深刻讨论。为此，美国最高法院鼓励美国各州做些试验性探索。尽管美国最高法院没有在美国宪法上找到“死亡权利”一说，但它赋予了美国各州很大的空间来自主立法。美国最高法院规定，只要州法律批准，当地医生有权给患者开管制药品来帮助患者死亡，联邦政府不得插手。此后，很多州都纷纷制定了各自的临终医疗法律。

在美国最高法院作出PAD指示后，俄勒冈州是当时唯一一个批准PAD合法的州，其他各州则坚决反对。然而，如今加利福尼亚州已经是第四个认可PAD的州，蒙大拿州也在这一行列。在2015年的美国立法会上，有近一半的州都提出了PAD议案。在北美和欧洲15个国家开展的民意调查显示，民众对PAD表示强烈支持，有关PAD合法性的讨论似乎迎来了一个历史性的转折点。

二、PAD的可行性

一些国家在20世纪40年代就将PAD合法化，加上美国1997年以来的贡献，社会学家和科学家针对PAD已经开展了大量研究，主要探讨PAD在实施过程中的滥用以及在立法保障中的缺陷。关于PAD有许多问题值得关注，以下主题将分别论述PAD是否与医生的治疗角色相悖，是否不珍爱生命、强制弱势群体（如穷人和残疾人）以及PAD的滥用等内容。

1、 PAD与医疗实践

PAD是否有悖于医生“不伤害”（do no harm）的医学誓言被炒得沸沸扬扬。然而，2003年Peretti-Watel P等人在《英国医学杂志》上发表文章指出，医生在工作中与临终病人联系越紧密，就越有可能支持PAD。2009年Stone K在《柳叶刀》上报道称，在PAD未合法化的地区，医生会折衷采取其他方法来帮助病人临终前少受折磨、死得更快。而且，即使在PAD已经合法化的地区，医生如果在内心不认可PAD或想置身事外，当地法律也会赋予他们选择退出（opt-out）的权力，保护他们不必因不作为而负民事责任或刑事责任。

2、PAD与珍爱生命

流产和死刑也曾在美国引起了广泛激烈的讨论，人们对于夺去他人生命在道德上是否合理总是难以统一意见。不过，俄勒冈州《尊严死亡法案》的年度报告显示，患者选择PAD的主要动机是想有尊严地死亡，维持自尊，在生命最后的日子里留在自己熟悉的地方。在其他认可PAD的国家和地区，病人的主观感受，如“无法忍受的痛苦”常常作为判断是否实施PAD的标准。这时，人们围绕PAD的辩论似乎从社会和政治层面转移到了个人层面，认为PAD是个人选择。

3、PAD的对象限定

为了把PAD限定在一小部分患者群体中，所有PAD合法的美国各州都在法律条款上明确规定，只有身患绝症的患者才有资格申请PAD。绝症的诊断很复杂，而且具有不确定性。现行立法要求申请PAD的患者必须拥有两名医生的独立判断结果，只有两名医生一致估计患者的生存期不足半年才行。一些学者也在调查后发现，为PAD立法不会显著增加要求实施PAD的患者比例，甚至在PAD合法化很久后也是如此。而且，一些病人虽然在当时申请到了PAD的药物，但并没有立即用药，或者后来干脆打消了PAD的念头。

自俄勒冈州1997年颁布《尊严死亡法案》以来，共有1327名患者在临终前申请到了致命药品，但真正用药自尽的患者只占65%。病人有权随时改变主意，受法律保护。这些法律对“同意”和“能力”的定义非常狭窄，容易理解和执行。

4、PAD与弱势群体

绝大多数申请PAD的病人都有良好的教育背景，医疗保险完善，享受了临终关怀服务。相比之下，公立医院的患者和穷人则很少提出这样的请求。在美国颁布《平价医疗法案》后，病人是否会在PAD面前更倾向于临终关怀或其他姑息治疗尚不清楚。覆盖高质量临终医疗的全民医疗保险可能是最有效的一招，向穷人和弱势群体伸出援手，让他们不必因经济困难而无法选择PAD。

5、PAD的滥用

所有现行法律都在防范PAD滥用。除了要求两名医生一致评定病人活不过半年，美国州法律还规定，如果其中一名医生怀疑病人心智不健全（包括抑郁），那就务必再请一名精神科医师对患者进行评估。在能力评估过后有一段等待期，过了等待期病人如果依然坚持要求PAD，就必须再以口头和书面形式分别重申一次请求，并有两位证人在场，而且至少有一位证人与病人毫无个人利益关系，不能是患者的亲戚、遗产受益人或主治医生。

为了进一步保障PAD的正确实施，美国各州都可酌情考虑成立多学科的专家团队全程支持临终病人，保证病人的PAD请求在完全民事行为能力下百分之百出自个人真实意愿，同时提供适当的社会心理咨询，和病人讨论所有的姑息治疗手段和临终选择。

三、PAD的伦理性

2015年的一项民意调查显示，超过半数的内科医生都支持PAD，这对PAD未来的发展无疑是个好消息。虽然美国医学会反对PAD，但加利福尼亚州医学会在该州2015年颁布《临终选择法案》（End of Life Option Act）后对PAD持中立态度。

Maynard在生命旅程的最后写道：“再见了，我所有亲爱的朋友们，我所有深爱的家人们。今天，我选择有尊严地带着绝症离世。可怕的脑癌已经夺走了我太多东西……它本来还可以夺走更多。”字里行间都折射出选择PAD是她发自肺腑的真情流露。问题是，以后美国是否会有更多的州把PAD合法化。如果答案是肯定的，那么，我们又该如何保障PAD不被滥用，并且符合当下的社会伦理思潮呢？

(作者：高石、邱梅)

参考文献：Journal of the American Medical Association 2016;315: 249-250