日本名古屋大学医学研究生院矫形外科的Shuji Asai等人在名古屋大学的13家附属医院中开展的一项回顾性队列研究显示，类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）患者用肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）抑制剂治疗时如果加上甲氨蝶呤（methotrexate，MTX），比不用MTX更能有效减少大关节置换率。

RA在治疗上的主要目标是预防不可逆的关节破坏和关节功能障碍。MTX是治疗RA的核心药物，一旦明确诊断应尽早应用。TNF是RA发病机制中的重要细胞因子。既往研究显示，TNF抑制剂依那西普和阿达木单抗联合MTX比单药治疗更能减少疾病活动度，延缓影像学进展。但是，这些研究在评估关节破坏程度时仅局限于手足小关节，没有涉及肩、肘、髋、膝、踝等大关节。RA患者的大关节破坏后通常会做全关节置换，因此全关节置换可作为评估大关节严重破坏的替代指标。

为弥补研究空白，探索MTX联合TNF抑制剂治疗RA对大关节的影响，研究者从名古屋大学13家附属医院共同建立的RA研究系统中纳入确诊RA且在2005年4月1日至2013年9月30日期间服用了依那西普或阿达木单抗的患者803例，收集他们服用MTX和发病后的大关节置换术等临床资料。

结果显示，共有601例（75%）患者在TNF抑制剂的基础上联用了MTX，平均剂量为8mg/周。在TNF抑制剂治疗期间共有49例患者（累及62个大关节）做了大关节置换术。联用MTX治疗者的大关节置换术明显少于未用MTX治疗者。多变量分析表明，联用MTX可独立预测大关节置换率，风险比0.36。为消除非随机队列研究的选择偏倚，研究者还做了倾向评分匹配分析，发现TNF抑制剂联合MTX治疗的确能显著降低大关节置换率。

研究者建议，为减少大小关节的破坏程度，治疗RA时应优先考虑联用TNF抑制剂和MTX，小剂量的MTX可能对TNF抑制剂有累加效应。（作者：张莉)

参考文献：Arthritis Care & Research 2015;67:1363-1370