一位因阅读障碍导致治疗失败的患者
美国迈阿密大学米勒医学院的Erin Marcus医生曾在《新英格兰医学杂志》发表文章，介绍她在临床行医过程中遇到的一位难忘的患者：他是一位64岁男性患者，尽管很想把病治好，但主治医生反映他没有严格遵守医嘱，经常连续数周不明原因地漏服糖尿病和心脏病药物。于是在患者出院回家前，主治医生向他反复解释服药的重要性，并叮嘱服药的频率、药物剂量，把简单的用药说明用大号字体打印出来，定期记录血糖的日期和时间也列出清单。但是5个月后，患者来到社区诊所，告诉医生他还在服用药物，但并不确定服用药物的名称和剂量。最终医生从患者填写混乱的血糖记录（所有的记录都填到未来的日期）发现该患者有阅读障碍，不能阅读任何文字资料。Marcus医生感到很震惊，历经无数医生、护士、社工检查，从没有人怀疑过患者有阅读障碍的问题。尽管医生努力使用尽可能简单的语言向病人解释病情和用药，避免使用医学术语，患者看起来也明白所有医生叮嘱事宜。但由于无法阅读任何书面资料（出院小结、药品说明书、化验单、血糖监测表），患者始终无法正确听从医嘱服药、很好地控制自身病情。（N Engl J Med 2006;355(10):1076）
被忽视的普遍存在的阅读障碍
现实医疗过程中，类似这位病人的现象并不少见。根据美国教育统计中心实施的一项大型调查《国家成人读写能力测试》显示：以基本读写能力（basic）作为测试标准，即“能够使用书面语言达成目标，发展个人知识与潜能”，美国14%的成人处于低于基准（below basic）的水平，即“只具备最简单具体的读写能力”。这些人能够从简单文章中辨认主旨如“医学检查前病人准许喝哪些饮料”，却无法阅读有稍微难度文章如“陪审员如何入选陪审团”。12%的美国成人低于“文件读写能力”，能够阅读理解交通时间表、药物食物标签、填写表格，但不能通过电视报查询特定时间播放的电视节目。年长的成人状况最糟：64岁以上人群中，23%低于基本读写能力，27%低于文件读写能力，34%低于数量读写能力。
读写能力低下的病人往往为此感到害羞并且善于掩饰这个问题。一项研究表明其中2/3患者从未将此事告知配偶，1/5从未告诉任何人，40%患者为此感到羞愧。临床心理学家指出 “在我们这个社会中，无知是让人感到尴尬的，没人愿意看起来像个哑巴，尤其是在自己的医生面前”。美国医学会社区保健主管乔安娜指出：“有阅读困难的出院病人往往因为恐惧各种文字资料而不愿去看门诊医生，相反，急诊室就显得非常便利使用，因为有专人提问，同时还有人负责记录（不需要病人本人阅读填写书面资料）。” 很多研究者把将读写能力低下描述成为“安静的流行病”，尽管它流传甚广，但仍有很多内科医生和社会工作者对他们的病人有阅读困难问题视而不见。这对他们来说是难以相信的。
医学素养欠缺影响医疗安全
普通成年人实际阅读理解能力与健康相关信息交流要求的标准之间是否存在差距、患者对医学信息的认知能力是否影响有效的“医患交流”，甚至危害医疗安全，怎样提高病人对医学信息的理解、促进患者自我管理等问题越来越受到临床医生的重视。从1990年开始，“健康素养”（Health Literacy，也译作健康信息认知能力）的概念被逐渐引入，相关研究和评估工具也逐步展开和完善。
健康素养是指个人为了做出适宜的健康决定所需要具有的获取、分析和理解基本健康信息和服务的能力。具体地说，病人要能听懂医疗卫生人员的话、看得懂药物说明书、会计算服药的剂量、明白化验结果的意思、看得懂图标说明、会进行计算和换算、就自己的健康问题知道应该向谁寻求帮助等。
在医疗环境中，提高病人（或健康服务寻求者）的健康信息认知能力，可以促进患者对医疗保健系统的了解、帮助患者准确描述症状、准确理解医嘱、提高患者对治疗的依从性，提高医疗质量、降低医疗费用。
反之，认知能力差的患者，往往缺乏疾病知识和用药常识，就诊时候也不能和医生进行有效的交流、很难和医生就疾病评估达成共识、更遑论共同制定治疗方案，对医生治疗方案的理解和执行也更差，患者满意度降低。
有调查显示，美国公立医院中，1/3以上使用英语病人和一半以上使用西班牙语病人健康信息认知能力欠缺。拥有医疗保险的病人中，健康信息认知能力较高的更容易被收住院。
医学素养同样影响患者对疾病的自我评估，不利于患者自我管理疾病。美国丹佛医学中心的Joel Hirsh医生研究发现，类风关患者健康信息认知能力与医生患者对疾病评估的差异程度独立相关，认知能力差的患者对疾病自我评估与医生评估差异更大。（J Rhenmatol 2010;37:961–966）
我国公众在就医方式、选择医院、用药等方面也存在着不合理的行为，对心脑血管等慢性病患者，患者自身的健康信息认知能力不足，严重影响个人控制管理疾病。
改善患者医学素养，提高医疗质量
患者医学素养对医疗安全的危害已经引起人们的关注，很多专业团体和医生开始尝试采用措施进行干预。有的专家提议，可以借鉴预防艾滋病组织的工作方法，即工作人员将所有接触人群假定为医学知识缺乏、理解障碍，每次面谈围绕3个关键话题展开，并通过一定反馈方法让病人讲出本次面谈被告知的医学信息，借以了解病人对本次访谈的理解和接受程度。
有研究显示，针对糖尿病、充血性心衰患者进行干预，设计简单病人教育资料、个性化教育讲座、定期提醒、交互式病人教育，这些措施实施后，患者的症状和化验指标如糖尿病患者糖化血红蛋白等都得到有效控制。
健康信息认知能力低下导致医患之间不能有效的沟通，患者对自己疾病不能充分了解，公众对自身健康的管理失败，危害十分严重，应该引起政府和有关研究人员的重视。建议医疗服务提供者在接诊时应该充分考虑到患者年龄参差不齐、受教育程度、生活水平等也不尽相同，对医学信息的的认知能力也存在差异，应该采取有效措施更好地进行医患交流，确保患者真正理解医嘱，才能促进患者更好地配合医生、准确执行治疗方案、自我管理疾病。
（作者：张莉）
参考文献：
The Silent Epidemic — The Health Effects of Illiteracy. Erin N. Marcus, N Engl J Med 2006;355(10):1076.
Health Literacy Predicts the Discrepancy Between Patient and Provider Global Assessments of Rheumatoid Arthritis Activity at a Public Urban Rheumatology Clinic. JOEL M. HIRSH, journal of rheumatology,2010;37:961–6.