在过去几年中，细胞因子(Cytokines)，特别是肿瘤坏死因子(TNF)，是治疗强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)和银屑病关节炎(psoriatic arthritis, PsA) 等脊柱关节炎(spondyloarthritis, SpA)最重要的药物。近几年来，另外一种细胞因子——TH17 axis，包括IL17、IL23、IL22等细胞因子，是研究脊柱关节炎致病机制的重点，TH17已被证实与脊柱关节炎、发炎性大肠疾病、银屑病及银屑病关节炎都有非常密切的关系。在基因层次而言，GWAS的研究发现，IL23受体(IL23R)在脊柱关节炎中扮演着非常重要的角色，另外ERAP-1等脊柱关节炎相关基因都牵涉到TH17的免疫应答。

目前，治疗脊柱关节炎的药物分为下列几大类：

      非甾体抗炎药 (NSAID)：为最基本的治疗药物，不仅能减少发炎反应，减轻疾病所带来的疼痛，甚至有研究显示，每日规律服用此类药物可减少脊椎的钙化及黏合。

      改善病情的抗风湿药物 (DMARD) : Sulfasalazine可以改善强直性脊柱炎的周边关节炎，但对中轴关节的症状则并没有太大的改善。银屑病关节炎之DMARDs有methotrexate, cyclosporine, leflunomide, sulfasalazine等。

      抗肿瘤坏死因子生物制剂 (TNF-α抑制剂)：为目前治疗脊柱关节炎的主流药物，包括Etanercept (Enbrel), Adalimumab (Humira), Golimumab (Simponi), Infliximab (Remicade), Certolizumab (Cimzia)，此类药物须以皮下注射方式治疗。

      在循证医学上，这三种药物对脊柱关节炎都有很好的疗效，而且效果相当；以ASAS20有效率来评估，使用十二周后，有效率约为60%～80%。

      预测抗肿瘤坏死因子生物制剂疗效有几项指标，目前最确定的有：C反应蛋白(CRP)较高者、发病年龄较小者、功能量表(BASFI)不太差者、HLAB27阳性者及MRI发现有急性发炎者等。

      抗肿瘤坏死因子生物制剂对强直性脊柱炎合并葡萄膜炎(Uveitis)也有效，但似乎单克隆抗体(monoclonal antibody)对葡萄膜炎之效果比受体融合蛋白(soluable receptor fusion protein)要好。以修美乐（阿达木单抗）为例，在274例强直性脊柱炎患者接受治疗后，葡萄膜炎发作的频率大大降低，统计上有明显差异。

      目前仍有争论的热门话题是：抗肿瘤坏死因子生物制剂是否能减少强直性脊柱炎X光的恶化速度(X ray progression)

      TNF生物制剂对non-radiographic axial spondyloarthritis (nr-axSpA)亦有效，但建议用于CRP高或MRI阳性者。

      治疗6个月仍未达到临床应答，应考虑药物终止。

      目前不建议对应答的患者停止生物制剂治疗。有两篇剂量调整的研究显示，Etanercept半量(每周25毫克)对于大部分患者仍然可以维持疗效。

      出现治疗无效或不良反应时，可考虑更换生物制剂。

      抗肿瘤坏死因子生物制剂(anti-TNF)仍然有不够完美的地方，例如：大约30%的患者治疗效果不够理想，一部分原因可能是免疫原性(immunogenecity)或药物动力学的因素。

      TNF抑制剂的安全性，特别是肺结核、B型肝炎以及其他感染，一直是重要临床课题，而这一课题正是亚洲国家需面对的难题。

      IL-17抑制剂：诺华药厂的Secukinumab (Cosentyx, 可善挺)已于2015 年底在中国台湾上市，在欧洲及美国都已核准用于AS, PsO及PsA。此药对AS效果不错，大约与TNF抑制剂相当，80%的患者获得了ASAS 20应答。但对发炎性大肠疾病及虹膜炎则效果不好。安全性比TNF抑制剂稍好。

      IL-12/23抑制剂：目前已上市的是杨森药厂的anti-p40, Ustekinumab (Stelara, 喜达诺)，已在中国台湾获得健保通过用于银屑病及银屑病关节炎患者，喜达诺对AS的第三期临床试验正进行中。

      IL-23抑制剂：百灵佳药厂的IL-23抑制剂Risankizumab在对银屑病患者有很好的疗效，对AS的第三期临床试验正进行中。

      口服型小分子标靶药物：辉瑞药厂所研发的Tofacitinib已经通过美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）审批用于类风湿性关节炎及银屑病关节炎，效果不亚于生物制剂，但对AS的疗效尚未确定。Apremilast已通过FDA审批用于银屑病关节炎，但效果略逊于生物制剂。

      其他机制的生制物剂，包括利妥昔单抗 (rituximab)、阿巴西普(abatacept)、托珠单抗(tocilizumab)等，目前证据显示这三种药物对于AS效果皆不佳，但都止于小规模研究，并无大型的研究结果发表。

      结论：相对于类风湿性关节炎，脊柱关节炎的治疗药物选择并不多，目前治疗的首选以非甾体抗炎药物为主。改善病情的抗风湿药物sulfasalazine, methotrexate, cyclosporine只对周边型、葡萄膜炎、银屑病等表现之强直性脊柱炎有效。对于轴心型强直性脊柱炎有效的免疫

     调节制剂，只有抗TNF及IL-17生物制剂。使用生物制剂，必须遵循风险管理计划，并特别留意肺结核及乙肝的恶化。（作者：魏正宗，中国台湾·中山医学大学医学研究所教授, 中山医学大学附设医院过敏免疫风湿科主任)