任何基因组医学的评价系统都要基于研究收集的数据，这些研究包括随机临床试验、恰当开展的观察性研究，并且这些研究将偏倚和混杂最小化。然而，只有有限数量的这类研究得到了开展；超出基础科学发现（如评价、实施和结局研究）范围的研究仅占全部发表的关于基因组学的文章的2%不到。

      基因组学的快速发展带来了精准医疗的新时代，使得科学研究和临床实践中的基因检测的数量大幅增加。截至2017年4月27日，美国国立卫生研究院在遗传检测注册表（Genetic Testing Registry）上维护和更新的信息包括49521项基因检测，这些检测是在492个实验室对10733种疾病相关的16223个基因进行的检测。这些检测涵盖了各种各样的疾病，包括罕见病和常见病，用于疾病诊断、治疗和预防。
二十几年来，一直进行着关于基因检测的强有力证据基础的重要性的讨论。一些咨询小组，包括基因检测工作小组（Task Force on Genetic Testing）和基因检测咨询委员会（Secretary’s Advisory Committee on Genetic Testing），做出了一些建议来加强基因组医学的证据基础。该基因检测讨论的关键在于需要对一些科学问题进行回答，这些问题主要与建立基因检测的分析有效性（基因检测结果是准确的）、临床有效性（结果与疾病终点相关）和临床实用性（对改善健康结局是有效的）有关。

基因组医学的证据基础的现状如何呢？

      近期的两篇系统综述清楚地指出，目前实施大规模的基因组医学的证据基础还不够充分。Phillips等研究人员总结了系统综述的结果，这些综述对进行基因检测和非基因检测的分析有效性、临床有效性和临床实用性进行了比较评价（Genet Med 2017;19:1081-1091）。在2010年至2015年发表的21篇系统综述中，有13篇是关于癌症的。所有的综述均确认了潜在重要的临床应用，但是大部分文章存在显著的方法学上的缺陷，这排除了关于临床实用性的结论。这些文章的局限性包括中度至重度的偏倚风险，缺少对证据强度的评估，以及没有质量评估标准。研究者得出的结论是，“关于基因检测对健康结局的作用，我们发现的证据非常有限。”

      Roberts等研究人员发表了一篇系统综述，对基因组医学的实施科学的领域的现状进行了审查评价（Genet Med 2017;19:858-863）。2014年，283篇发表的文章对基因组医学的实施进行了评价。大部分的研究描述了基因检测的采用，或临床医生和患者对基因检测的偏好。然而，在这些研究中，关键部分（包括研究人群的种族组成等）报告不足。几乎没有研究纳入实施科学的理论框架、可持续性措施或者能力建设措施。大部分的研究关注的是与实施相关的患者，而不是关注宏观层面的因素（如卫生体系、政策、教育、融资等）。只有少数研究试图开发和评价循证策略，以改善基因组医学的实施情况。研究者得出的结论是，“基于目前的实施科学的知识，想把基因组医学转化成现实还受到严重限制。”

一个新的证据框架？

      2017年3月，美国国家科学、工程和医学学院发表了一篇文章，标题为“基因检测的证据框架”（An Evidence Framework for Genetic Testing）。一个由多学科专家组成的专门委员会，负责对科学文献进行审查，以评价不同类型的基因检测的证据基础，并“制定了关于在临床护理中使用基因检测的决策框架”。该委员会关注基因检测在临床中的应用和实用性，并检查证据是如何形成的、如何评价，以及如何综合。该委员会审查了几种可用的方法来评估基因检测的分析有效性、临床有效性和临床实用性。这几种方法包括疾病控制与预防中心公共卫生基因组办公室资助的ACCE（分析有效性、临床有效性、临床实用性及伦理、法律和社会影响）框架，以及EGAPP（实践和预防中基因组应用的评估）工作组方法。该委员会开发了一种更新的评价过程，可供政策制定者和临床医师做决策使用，其纳入了ACCE、EGAPP及其他评估方法的要素。
在委员会的建议中，再次确认了既往的工作，并进行了拓展，其列出了7个评价步骤：①基于临床背景、检测目的、人群、感兴趣的结局和可比较的替代方法，确定基因检测的情景；② 对于每一个基因检测的情景，进行一个初始的结构化的快速评估，决定该检测是否可应用于实践，或者是否需要进行额外的评价工作；③ 对那些需要额外评价的基因检测情景，开展或支持循证的系统综述；④ 开展或支持结构化的决定过程，以制定基因检测情景的临床指南；⑤ 公开分享所得到的关于评估的基因检测情景的决策和理由，并在储存库中保存决策；⑥ 基于新的数据，对决策进行及时的筛查和修订；⑦ 确定需要研究来解决的证据缺口。

证据评价需要数据的支持，研究的开展没有捷径

      任何基因组医学的评价系统都要基于研究收集的数据，这些研究包括随机临床试验、恰当开展的观察性研究，并且这些研究将偏倚和混杂最小化。然而，只有有限数量的这类研究得到了开展；超出基础科学发现（如评价、实施和结局研究）范围的研究仅占全部发表的关于基因组学的文章的2%不到。

      今天，可以肯定的是，基因组学中越来越多的应用可以挽救生命和预防疾病。然而，完成最终的承诺——运用基因组学和精准医学来改善健康和预防疾病，在这一征程中是没有捷径的。某些方法可以加快这个进程，包括多方的合作、数据的共享、公众和临床医师的教育、政策手段、使用电子病历、快速审查、学习型健康系统（该系统整合了基因组学与其他循证的健康服务）的新模型等。随着最近直接面对消费者的基因检测服务越来越多，基因组医学证据的需求就比以往显得更加重要和紧急。为了使基因医学能够改善人们的健康，需要严格的证据来评价基因检测的分析有效性、临床有效性和临床实用性，以及如何在临床上实施基因组学。

(作者：包丽霞)
参考文献：Journal of American Medical Association 2017;318:27-28