2014年，美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force，USPSTF）对具有心血管风险因素升高的群体发布了建议。目前，他们聚焦于那些“健康”的成年人，即没有高血压、血脂异常、肥胖、血糖异常或糖尿病的成人。这一最新USPSTF推荐，“初级医护人员为无肥胖、高血压、血脂异常、血糖异常或糖尿病的成年人提供个性化决策或参考意见，进行行为咨询，以促进健康饮食和身体活动。现有证据显示，对于这一人群，行为咨询预防心血管疾病具有积极但较小的益处。那些感兴趣并准备改变行为的个体最有可能从行为咨询中获益（推荐C）”。推荐C的通用表述如下：USPSTF推荐，根据专业判断和患者偏好，选择性地为个体患者提供这项服务。该总体收益较小：这至少是中度肯定的。
健康饮食和身体运动是值得追求的目标。实际上，饮食不良的单一状况就可导致至少40%的全部死亡和残疾调整生命年。然而，USPSTF的声明提出一些问题。这些问题可能包括：（在这些低风险个体和实际更广泛人群中）干预措施的异质性、“真实生活”中的有效性、潜在的收益和危害，以及对其他更有效预防策略的干扰。
行为变化干预的多样性
USPSTF审查了120多种促进健康饮食、身体运动或两者都有的不同的咨询干预措施。三分之一涉及低强度的干预措施（邮件、打印资料或基于网络的资料）。一半的干预是中等强度（联系时间为0.5小时～6小时）；五分之一为高强度（联系时间超过6小时），通常包括面对面的个人咨询或小组咨询，通过电话、邮件或短信进行随访，通常持续约6个月。行为改变技术是多样的，包括目标设定、监控和反馈、动机性面谈、解决变化的障碍、增加社会支持和通识教育或建议。这些咨询干预可以由初级保健医生、健康教育者、行为健康专家、营养学家、营养师、运动专家或业余教练来提供。因此，这些干预措施的异质性进一步增加。
有效性、效益和可持续性
这些试验并无效能报告死亡率，然而，有30多个试验（大多为中等或高强度试验）报告了中间结局。挑选出“优质”试验的结果，对数据进行汇总，证实适度改善，平均减少1千克体重，降低1.3 mmHg收缩压，减少低密度脂蛋白胆固醇2.6mg/dL。USPSTF强调，行为结局（主要为自我报告）证实了明显的剂量-反应关系。然而，怀疑者可能认为，适度的有效性可能是在选定试验的最佳条件下被证实的，而现实世界的有效性和成本-效益仍不确定。
此外，这些行为咨询干预所达到的非致死性和致死性事件的绝对降低效应可能更为轻微，因为这些低风险、健康成年人的过早死亡的可能性本已大大低于那些行为不健康的成年人。
有关持续性的证据也是有限的，因为很少有研究超过12个月。还有可能会出现饮食和运动行为的重现，以及减去的体重再次回来，尤其是当个体感知到的风险和收益较低时。普罗恰斯卡的行为转变阶段模式，有效地提出了没有准备阶段、犹豫不决阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段和复发阶段。如果一个人处于压力中，那么复发就很可能会发生，但是如果在熟悉的环境中学习新的东西，用积极的情感来促进改变，以及最关键的是与社会行为模式相关联，那么就很少会出现复发。因此，我们的社会、经济和物理环境能强有力地支持健康行为，或者破坏它们。此外，过分注重个人行为也会模糊那些影响健康的社会决定因素。把注意力集中在个人行为咨询上，可能会获得适度的收益，同时，也许会转移人们对其他更全面和更有效的方法的注意力。
效益层次：“上游”干预对比“下游”干预
大量证据表明，针对个人的下游的预防性活动（例如：行为咨询、1对1的个人建议来戒烟或锻炼、健康教育或处方一级预防性药物）总是比上游的干预措施（例如：无烟立法、烟草税、酒精最低定价或消除反式脂肪饮食的法规）获得社区健康效益更小。实际上，这些综合的、基于政策的干预措施往往更有效、更快速和节省成本。此外，这些对于大规模人口的政策也更加公平，往往能减少差距，而个体干预往往会增加差距。
美国最近的趋势为我们提供了一些有用的例子。例如，男性吸烟率从第二次世界大战之后的约80%下降至今天的不到20%。烟草控制的成功例子表明了综合战略如何运用上游政策来应对以下三个方面：1、可负担性（税和涨价）；2、可接受性（特别是无烟立法和零营销）和3、可及性（如：取消自动售货机、特许零售商、验证顾客年龄）。相反，单独的行为咨询在控制烟草上作用有限，就像控制饮酒一样。
当考虑到汽水或垃圾食品时，这些原则也同样适用。比如，Brandt等人报告，消除美国人食用有毒的工业反式脂肪食品的进步政策最近取得了成功，并且可能大幅降低死亡率。
不良事件和医疗化
医生的首要职责是不伤害患者。只有14项USPSTF审查的行为咨询试验报告了不良事件，其中大部分是损伤和跌倒。“医疗化”并未被考虑：在行为咨询中吸引健康的人是否有把他们变成终身“患者”的风险？世界家庭医生组织（World Organisation of Family Doctors，WONCA）支持Jamoulle的第四类预防的概念，“采取行动来发现处于过度医疗风险的患者或人群，保护他们免受侵入式医疗调查，并提供符合伦理道德的医疗护理。”
过度诊断和过度治疗会带来严重危害。完全基于生物特征分析，判断个人具有疾病风险或已有疾病，会导致不必要的恐惧，损害健康和幸福。荒谬的是，除了财务成本和机会成本上升外，由于从那些受影响最严重的人那里转移了注意力和资源，过度治疗也会导致治疗不足。更有争议的是，医生是否应该赞同McCormick的建议：家庭医生应该鼓励他们的患者过上“改良的享乐主义”的生活。
结论
总之，在推荐任何可能会带来不良反应的干预措施前，医生有责任找出证据来表明，干预措施将会带来更好的生活质量或更长的寿命，或者两者兼而有之。考虑到这些针对健康人群的行为咨询的潜在问题，优先考虑上游政策更符合医学界和广大公众的利益。让我们为我们的家人和朋友创造一个支持心脏健康的饮食、有规律的身体运动和不吸烟的社会环境。
(作者：王敏骏)
参考文献：JAMA Internal Medicine 2017;177:1254-1255