吸烟相关疾病的流行 是工业生产所带来的社会现象。尽管人们吸食烟草已达数百年的时间，但是烟草成为现代流行病的病因却是从香烟的工业化、工程化和激进的市场化开始的。毫无疑 问，香烟是史上最致命的消费品。这些因为工业生产而导致的疾病亟需采取措施进行干预，这些措施不仅仅局限于倡导改变不健康的个人习惯（这种倡导的效果也是 令人失望的），更应该提升到改变应对的政策和社会规范的高度。“禁烟”政策（smoke-free policies）确实有所帮助，但是只要香烟触手可及，人们就可以轻易地为香烟存在的合理性辩解，“香烟也许并不是那么有害，否则为什么人们可以随处购 买到呢。” 与吸食香烟相比，有目的地使用其他危险品，尽管大多数的致病性和致死率要小得多，但是，对这些危险产品进行管制的意见却很统一。令人费解的是，在危害性更 大的香烟管制问题上，人们意见纷杂，这逐渐成为主流现象。

然而，绝大多 数的健康专家仍然惧怕向公众建议：为了达到消除香烟所致流行病的目的，至少要让香烟不再那么容易被购买到。他们害怕这样做会使政府受到“家长式作风”的批 评和指控，因为政府干涉消费者的“选择”；尽管70%的吸烟者宣称他们想戒烟，并且几乎每一个吸烟者都后悔没有早点开始戒烟。尽管烟草业在过去遭受重创， 但它还是令人吃惊地让大众甚至是公共卫生领导人确信：我们应该反省自身，应该主要依靠改变个人习惯来进行控烟。

英国癌症研究 中心即将授权发布一项报告，文中建议英国政府应认真努力地制止烟草相关疾病的流行，即“烟草收官（tobacco endgame）”；而众所周知，消灭烟草业已经是“控烟”（tobacco control）循环的一个环节。我们定义的“烟草收官”是指：主动改变或永久消灭维持烟草相关流行病的结构、政治和社会因素。“收官”的论调将集中于让 大众认识到工作重点该从“控烟”转移到“禁烟”；因为“控烟”伴随着这样一个假设：因为烟草长期存在，因此政策的目的只是在控制烟草使用的时间、地点和方 式。世界卫生组织《烟草控制框架公约》呼吁这些措施能够全面实施，但是这些措施只是为了“控烟”的主要短期目标，并且世界上没有一个国家实现真正的“控 烟”。因此，在不久的将来，呼吁开始讨论“烟草收官”的计划也许能起到些微作用。在英国，即使政府严格恪守“控烟”的承诺，烟草制品仍然是可预防死亡的首 要原因。这份即将发布的报告有以下几点主要的发现：

1. 研究显示，即使全社会彻底的戒烟，并且迄今为止，戒烟已经带来比其他措施更好的结果，我们仍需为过去的吸烟付出数十年高额的医疗成本。如果没有其他额外的措施干预，这些成本和它们所带来的可预防的痛苦甚至会影响到将来。2. 大多数专家认为，将吸烟率控制到≤5%即可认定达标，但事实是≤5%的吸烟率对于清除烟草相关流行病是远远不够的。3. 烟草管控的领导应该是“国家”，大多数国家已经开始了“烟草收官阶段激活”，这需要将吸烟率控制目标具体化到有日期可查，这一点苏格兰做得很好。4. 英国作为“禁烟运动的领导者”，在利用大众媒体“非正常化”烟草业及其产品方面，却落后于其他行政辖区。

尽管有些人会 担心“收官”这个字眼可能不太恰当，或者现在提出“收官”会过分提高人们对其的期待从而导致更多近期目标的丧失；但是“收官阶段”这一说法已经引起了全球 控烟运动的注意，成为近期印度召开的国际会议的主题之一，并且在较多的国家、地区和国际会议上进行大会讨论。《控烟》杂志最新的特刊强调了关于“收官阶 段”的建议和评论。

一些西方国家 主导的研究显示，公众可能会比通常认为的更加支持烟草进入“收官阶段”。例如2008年英格兰的一项调查发现，49%的从未吸烟者、41%的曾吸烟者和 33%的现吸烟者支持在10年内逐步实现“烟草禁售”。2010年，在澳大利亚的维多利亚，53%成年人和42%吸烟者同意在5年～10年内逐步实现“烟 草禁售”。2011年，美国的调查显示，53%的非吸烟者和33%的吸烟者同意10年内香烟应该被禁止。香港的一项最新调查发现，68%的从未吸烟者、 59%的曾吸烟者和45%的现吸烟者支持在10年内实现“烟草禁售”。

值得注意的是，这种程度的支持是在缺乏任何有组织的宣传活动下获得的；这些宣传活动应该包括：“烟草禁售”的理由和如何为“烟草收官”做准备。

突破自我加强 的沉默并宣布着手准备“烟草收官”的时刻已经到来。如果“烟草收官”相关的讨论将会引来烟草公司及其相关组织和捍卫者的战火，那么这正是让这些声名卓著的 公司面对事实的机会：它们的产品杀害了半数它们的长期消费者；这可能将这些公司拖入“退市”的境地。有一件事是非常确定的，如果包括政府在内的公共卫生部 门不率先开始“烟草收官”的对话，那么不可能有其他组织能够开始这些工作。为了子孙后代的福祉，我们应该现在就开始这项工作。

“烟草收官” 将把管制注意力集中在市场供应方面：限定尼古丁含量必须低于上瘾水平；提高PH含量到非吸附式水平；由非营利性组织管理烟草市场和/或销售，强制下调销售 量；在可用于商业销售的烟草供应上强制施行“沉盖政策”，上调烟草价格；设定不允许吸烟的年代截止时间，即“分代截断”（例如，禁止1999年后出生人群 吸烟）。“收官”政策必须避免重蹈“饮酒禁令的陷阱”（发生民变和地下烟草市场的繁荣）；必须等到吸烟率较低（例如，吸烟率<15%），政府做出严 格的承诺和获得公众压倒性支持之时，这些政策才应该开始施行。

“烟 草收官”在道德上会面对一些挑战。目前的“控烟”策略，是在成人自治并保护他人免受相关伤害和损失的情况下，鼓励预防烟草上瘾和戒烟。自主决策模式是惯 例，尽管这样带来尼古丁依赖。虽然警示标识告知消费者相关危害，洁净空气法律保护第三方免受二手烟毒害，税收使吸烟的社会成本主观化；但是年龄限制和营销 限制只在表面上保护了未成年人。

“收官”策略 与“控烟”策略有明显的不同。例如，“分代截断”政策可能及时阻止被告知的成年人购买香烟；但是，即使被充分告知，成年人也可能因为个人原因而吸烟，这些 原因可能是缓解焦虑、控制体重或只是为了消遣。在大多数情况下，从利己的目的出发，成年人是允许做出有害性选择的。然而，在控烟情况下，为保护和促进个人 利益而采取“家长式作风”干涉个人自由是特别强有力的。吸烟既严重损害身体健康并严重成瘾，又给家庭和社区的社会和经济带来负担。大多数成年人从青少年时 期就开始吸烟，而现在又希望他们能戒断。如果香烟是当下发明的产品，政府肯定不会批准其上市。从这些角度看来，“收官”并不是不正当的“家长式作风”，它 只是填平了拖延许久的健康和安全标准上的巨大鸿沟。

从1962年 英国皇家医师学院和1964年美国公共卫生部发布吸烟相关的报告以来，为减少烟草相关疾病所带来的祸害所取得的进步有目共睹：大多数发达国家的吸烟率下降 了至少50%。实际上，以“避免过早死亡”为标准，“控烟”可能是过去半个世纪里发达国家公共卫生领域最大的成功。

但是，烟草使 用（主要是香烟吸食）仍然是发达国家可预防的过早死亡和疾病的最主要病因，并且在低收入和中等收入国家有上升的趋势。根据WHO的数据，在20世纪，吸烟 夺去了全世界1亿人的生命，并且根据目前烟草消费的趋势，本世纪这一数值将达到10亿，并且多数发生在低收入和中等收入国家。尽管众多国家级抗烟运动取得 了巨大的胜利，但是吸烟仍在流行。许多拥有最严格控烟措施的发达国家，吸烟率的下降已经放缓。在这些国家，以证据为基础的控烟措施已经无法从本质上加快禁 烟。在低收入和中等收入国家，吸烟率还在上升。除非有更多有效的控烟措施出台，否则目前控烟的净效益是未来的20年里全球吸烟率仍会在20%～25%之 间。除非有截然不同的事情发生，否则未来的数十年来，吸烟仍会是公共健康的头号敌人，每年将杀死数以百万的人。

(作者：刘荣军、沈颖)

参考文献：British Medical Journal 2014;348:25

  Nature 2014;511:520-521