2012 年4 月发表在《美国医学协会杂志》上的一项研究称，当单克隆抗体药物贝伐单抗（商品名阿瓦斯汀，Avastin）与标准化疗一起使用时，对非小细胞肺癌（non-small-cell lung cancer，NSCLC）患者中一部分65 岁以上的人群并无生存利益（即不能延长患者生存期）。这一结果与之前支持该药物获得上市批准的发现相反，但没有人因此而提议撤回Avastin。这是因为发表在JAMA 的研究属于观察研究性质。研究人员旨在回顾Avastin 在真实的医疗环境中的药效（生存利益），而不是在随机、对照临床试验中检测药物是否有效。这个事件引发了人们思考比较疗效学研究（Comparative effectiveness research，CER）的作用及其潜在的影响。

    简单地说，CER 是指直接比较现有不同疗法对患者带来的利益和危害，从而确定最佳疗法。而美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）将CER 定义为：通过比较各种不同疗法的利益和危害产生证据，以支持患者、临床医师、决策者做出更好的决策，从而在个体和群体层面改进医疗效果。

    近年来，美国政府向CER 领域投入了数十亿美元，并开展了大量的相关行动，美国健康政策讨论的中心议题之一也是CER。美国最新的、最重要的一项行动计划是成立患者导向医疗效果研究所（Patient-Centered Outcomes Research Institute ，PCORI）。PCORI 聚焦于患者，从患者角度进行研究，与传统的研究者驱动的研究（investigator driven-research）有根本改变，但也存在一些潜在的问题。

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为什么要进行比较疗效学研究？

    比较疗效学研究能够为患者寻找更合适的治疗药物

    在许多新药临床试验中，有多种疾病或服用多种药物的年迈体弱病人常常被排除在外，这种有意的风险控制在新药临床试验中非常普遍。比较疗效学研究则能够通过设计合理的临床试验，专门针对不同类型的患者，找出最好的治疗方法。

    虽然每年都有数千项医学研究，但大部分研究目的比较局限。研究人员通常会仔细挑选那些没有其他疾病的患者参与研究，这样会比较容易获得一个清晰的结果。如果某种治疗在研究的观察时间内有效，那么他们就认为该治疗对患者有效。虽然这类研究有助于新药通过审批或者完成一个限定的研究课题，但这类研究无法预测该新药或治疗方法一旦应用在有复杂病情的患者中结果会如何。因此这类局限性的研究虽然有一定的价值，但不足以解决很多实际问题。比如，治疗糖尿病的药物文迪雅一直备受争议，原因之一就是进行药物评价时虽然证明该药可降低血糖，但上市以后的长期观察却发现该药有增加心脏病的风险，而心脏病是糖尿病患者最大的致死原因。

    比较疗效学研究能够帮助患者选择更佳的治疗方案

    CER旨在评价不同的治疗方案对特定患者的疗效差异。这种研究可以是比较类似的治疗方法，也可能是分析不相同的治疗方法，比如手术和药物治疗。

    在很多时候，几种治疗方法对某种疾病都是有效的，但问题是我们很难在制定治疗方案时就确定哪种治疗方案是合适的。通常的做法是：一种治疗方法效果不好后，换用另一种治疗方法。CER则可以帮助我们为某一特定的治疗方案寻找那些受益最大的特殊患者。 遗憾的是，对不同的治疗方法进行严格比较的资料并不多。

    药品和设备在进入美国市场之前要通过FDA认证，但除了一些特例外，评审这些产品的常规程序并不要求对这些产品和现有的其他可选产品的疗效进行对比，也就是说他们可以用安慰剂做对照。而且厂家也鼓励医生们对一些药品进行超适应证使用，即用这些药品治疗FDA还没有批准的适应证。因为对于厂家来说，通过临床试验来证明其药品对更多的患者或疾病也有效，所需要的费用会更高。

美国和欧盟的比较疗效学研究作用比较

    欧洲国家直接将治疗和干预措施成本加入到医疗保健服务系统。他们采用直接干预的措施来控制其医疗系统的大部分成本。这些国家控制医院、护理中心、高科技设备的数量，接受培训的专家数量以及医院需要聘请的专家数量。在如此严格的监管环境中，CER 主要用于决定医保是否覆盖新的、昂贵的药品，如果是的话将报销多少费用。事实上，大部分西方国家都指定医疗技术评估机构，由这些机构评估决定一种新疗法被批准上市后是否纳入医保范围或者给予费用报销。

    在欧洲评价比较效益的机构中最著名的是英国国家健康和临床医疗研究所（national health and clinical medical research institute，NICE）。NICE主要负责评估新药和老药，手术和其他技术的临床疗效和成本效益，对各类特殊的病人或疾病提供最适合的治疗方案。到目前为止，NICE发表了超过100种医疗技术的评价，大约250种内外科治疗方案的指导和60种治疗指南。NICE并不为新的临床试验或收集基本资料提供资金，而是对当前的临床治疗方法进行疗效和成本效益的系统评价。例如，NICE根据分析结果告诫消费者消炎药在很多情况下都是没有必要使用的，不但不能有效控制感染，反而容易导致带有超强抗药性的金黄色葡萄球菌等超级病菌的蔓延。NICE在颁布的指南中还规定，英国医生不得向患有耳部感染、咽喉肿痛、扁桃腺炎、支气管炎、感冒、咳嗽等轻微病症的患者开抗生素。对于这部分病人，医生只能打发他们回家休息，必要时让他们服用一些止痛片。

    澳大利亚、加拿大、法国和德国都有类似的评估体系。例如，法国在2004年成立了一个新的机构以开展相关工作，包括药品、设备和治疗方案评价， 出版临床指南，医疗机构的资质认定，发布医疗信息。德国也在前几年成立了新技术评估机构和医疗服务质量及疗效研究所。这些国家比较疗效研究的重点有时放在处方药上，但总体是围绕急症医疗的所有方面。

    在美国，历史经验表明，尝试制定有成本效益的决策意味着政治上的自杀，是政治雷区，以患者为中心的研究的提法显得更为可行。另一方面，美国的医疗体系是一个开放的系统，在这个系统中各个层次的决策者使用不同的标准，因此，不可能采取统一的标准。

    鉴于以上两方面的原因，在美国，试图减缓医疗保健支出的更好方式是拥有更好的信息和提供更好的激励机制，而不是直接进行监管。因此，美国需要从广泛的角度，将CER 看作是思考如何选择疾病治疗方式的策略，不能停留在只回答“药物A 是不是比药物B 好”这个层次，而应该更深入。

    目前，美国缺乏一个机构能真正领导解决医疗成本效用的问题，这一直是公共政策辩论中的焦点。PCORI 虽有影响力，但不是一个决策机构，而且不考虑成本。

PCORI 对美国医疗体系可能产生的影响

    PCORI 介绍

    2008 年，美国国会议员提出一项旨在建立一个研究所专门开展CER 的法案，但该法案未被通过。后来，比较疗效学研究所的提议被改为PCORI，并成为《患者保护与可负担医疗法（Patient Protection and Affordable Care Act）》的第四部分（即Patient-Centered Outcomes Research），于2010 年通过，成为美国医疗改革的一部分。PCORI 是在该法案通过后成立的，获得了11 亿美元的初始资助资金。在可预见的将来，政府资助的CER 将主要通过PCORI 开展。到2019 年，PCORI 预计至少投入25 亿美元用于CER 研究。

    美国总统奥巴马在谈论医改的时候说，一个蓝药片和一个红药片，蓝药片比红药片便宜一半，但疗效类似，那么是用红药片还是用蓝药片呢？从医疗经济角度看，当然是用蓝药片了，因为其便宜有效。如果医疗工作都能从一般商业活动所说的“性价比”的角度出发，不仅可以节省医疗开支，还能让病人避免没有必要的治疗，这些治疗有的时候不仅无效反而有害。

    PCORI 的使命是通过开展以患者、医护人员和医疗界为中心的研究，产生基于证据的信息（evidence-based information）并加强宣传，帮助人们做出有信息支撑的医疗决定，改进医疗服务系统，提高医疗服务效果。

    PCORI 由一个21 位成员组成的管理委员会管理，委员会成员来自各个学科领域，包括病理学、决策科学、健康经济学、统计学等，还有来自如下行业的代表：医疗消费者，临床医师，私营纳税人，药物、医疗器械和诊断产品开发与生产商，独立的医疗服务研究人员，联邦和州卫生项目和相关机构的领导者。

    PCORI 的作用和存在的问题

    PCORI 的主要作用是：1）通过将其信息与个别患者而不是患者群体相关联，使CER 个性化，其重点在于评估治疗效果对个人的潜在影响；2）在患者作出治疗决定时，给予患者更多的信息，帮助他们做出更好的决定；3）不仅要开展重要研究，还要整合已有的方式和资源支持CER，将研究成果和相关资源向患者、医护人员和医疗机构开放，鼓励患者参与到研究过程的每一步，包括确定研究问题、开展研究和传播研究成果。

    相关人员分析认为，目前PCORI 主要存在如下问题：1）要依靠政府资助的类似机构开展CER，尤其是美国医疗保健研究与质量管理处(The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)，而AHRQ 在CER 方面，至今表现平平，因而难以实现PCORI 的宏伟蓝图；2）尽管PCORI 的组织结构设计良好，但其可能发挥的影响是有限的，只能识别那些实际上已获得共识的领域；3）PCORI 最近推出初步的项目招标程序未提供清楚的定义和具体的研究方向，提供的信息不清晰，令人费解。相比较而言，2009 年IOM（Institute of Medicine） 发表的题为《国家比较疗效学研究的初步优先事项》的报告不仅明确定义了CER，还提出了100种疾病的和疗法特异性的CER 研究主题的优先列表，供公众讨论；4）更名为患者导向医疗效果研究所的CER 只是避免了政治雷区，但过度聚焦于患者的决策，未考虑医疗服务还要涉及资源分配问题，从而难以满足一些重要的政策需求。

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比较疗效学研究的未来发展

    没有认真且科学的比较就不能判定优劣，也就不能杜绝药物广告的夸大其辞。政府所主导的权威的疗效比较研究，是净化医药市场、减少病人及政府医药负担，保证人民健康的必经之路，无视甚至放任无效药、疗效差但很贵的药、无效但有害的药在市场上流通，就是把自己脑袋埋在沙子里的鸵鸟，问题不会因为漠视而消失，会越积越多，最后变成一头怪兽，反过头来咬你。

    美国新英格兰医疗保健研究所（New England Healthcare Institute，NEHI）曾于2011年2月16日发布了名为“从证据到实践：国家CER传播战略（From Evidence to Practice: A National Strategy for CER Dissemination）”的白皮书，提出一个传播CER结果的国家战略。该战略指出，最新成立的具有独立的地位和广泛的影响力，使其成为这个战略计划最合适的领导者。

    目前，公众对CER的使命和价值还缺乏认识，甚至持怀疑态度。因此，只有通过对CER结果进行有效地传播，才能使这个项目达到其使命，即发现更有效的疾病治疗与护理方法。在白皮书中，NEHI提出PCORI应该做到如下几点：

（1）成为美国著名的CER传播的积极拥护者；

（2）与医疗保健中心和医学类学会等各种国家机构建立合作关系；

（3）加强公众对CER的理解，通过支持个性化医学的发展建立其可靠性，并避免研究成果被随意批注或修改；

（4）将CER与影响美国众多人口的重要疾病相联系，如糖尿病、心脏病和抑郁等。

    NEHI还建议，CER应该扩展到其他联邦机构管理的项目中，以便提高医疗保健系统利用证据的能力。例如，国家医疗信息技术协调者办公室代表联邦政府，正在支持对电子医疗记录和临床数据的开发，需要进行CER研究，并充分利用相关研究结果。

（作者：刘荣军、沈颖）

文章来源：《Nature Biotechnology》2012;30(6):482-484