基因检测，想说爱你不容易

在原始社会由于未能理解和掌握自然规律，人们往往要进行占卜来决定和判断狩猎、游牧、去从、是非等重大事件。随着时代的变迁，人们渐渐地对事物有了科学的认识，不再依靠“算命”“占卜”来预知未来。如今，不断发展的科学技术使人们对自身的认识也逐渐深入。10年前，人类基因图谱的完成更是生物技术上的一个里程碑，人们对自身健康的认识达到了一个前所未有的基因水平。虽然实现真正的个性化治疗尚需至少几十年的努力，但很多公司已经迅速地对来自人类基因图谱的有用遗传信息进行了开发利用。在过去的5年里，大量的个人基因检测如雨后春笋般地出现。

每个细胞中都含有一套独特的基因密码，这些分子密码不仅决定着它们的生长发育，而且还决定着它们未来的健康状况。基因检测技术和其他的生物技术一样，本身只是一种科学检测手段。但随着社会的进步，任何一种技术都能转变为商品。尽管这些基因检测预测疾病的能力有待商榷，但是在巨大利益的驱使下，很多公司还是将这种服务直接提供给消费者。消费者只需要快递一份唾液拭子或者血液样本给公司（耗费在200美金～2000美金），就可以拿到相关疾病的基因风险报告。

尽管目前DTC基因检测的试剂盒可以对超过70种疾病进行遗传风险预测，但是将其广泛用于临床筛查为时尚早。美国FDA认为基因检测需要符合“医疗器械”标准，要求其满足分析可靠性、临床可靠性和临床实用性三方面标准，但显然目前没有证据指出基因检测能够符合以上标准。在2010年，哈佛医学院附属Brigham and Women's 医院的Justin P. Annes博士在《新英格兰杂志》发表文章，提出直接面向消费者的基因检测(direct-to-consumer genetic test，简称DTC基因检测) 存在风险，应该受到FDA的监管，个人基因检测或许应该由专业的医生来执行而非一般的公众或企业。在美国，FDA已经对于这些DTC基因检测有了新的规定，FDA咨询专家组的专家建议DTC基因检测应该受到医学监管。到目前为止，某些基因检测需要医生的参与，但是并不是所有的基因检测都需要。2012年6月29日，美国个人基因检测公司23andMe发表了一份声明，声称他们正试图让美国FDA批准通过7项由该公司开发的有关健康的基因检测方法。该公司希望针对患病风险、药物反应的基因检测通过FDA的审批。FDA将第一次评估基因检测分析的有效性，以确保辨别基因变异和突变的精确性。目前看来，23andMe将成为第一家向FDA提出审批申请的面向个人用户的基因检测公司。该公司声称递交FDA的基因检测申请并不是他们的目的，他们希望让人们了解基因信息和其价值，让更多的人参与到基因检测的相关研究中来。如果这次申请成功获得FDA的批准，将大大增加该领域发展基因检测技术的信心。

但FDA对基因检测还是心存担忧的。FDA指出，目前DTC基因测试公司涉嫌使用欺骗性的营销手法欺骗客户；缺少统一分析标准，相同DNA样本分析结果不一致，无法为受试者提供可靠医学依据和随访；影响传统医疗系统伦理（如医生对病人信息的保密），可能导致过度筛查和医疗而对患者增加医源性损伤并加重医疗负担。

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2010年，由美国政府责任办公室（Government Accountability Office，GAO）秘密进行的一项调查结果揭示，许多基因检测结果的准确性都存在问题。例如同一个DNA供应者在不同的公司进行前列腺癌和高血压的风险预测，结果却被不同公司告知了三种不同风险，即高风险、中等风险和低风险。分析不可靠让更多的人对基因检测发出质疑的声音。进行基因检测无非是希望通过科学的手段提前知道患病风险，但在巨大利益的驱使下，检测公司水平参差不齐，使得结果不再可信。为了确保结果真实和准确，美国国立卫生研究院应该帮助完成基因检测的注册工作，确保有据可查，不能单方面相信公司的宣传。

基因检测让公众质疑的还包括其临床的可靠性和实用性。遗传病分为单基因病和多基因病。所谓的多基因遗传病是由内因和外因共同作用的一类疾病，所谓的内因就是基因，外因就是环境因素。目前的多基因遗传病数量众多，比如高血压、高血脂、心肌梗塞、脑中风等疾病。通过对基因的研究可以明确地找到诱发此种疾病的基因，即易感基因。携带易感基因就表明此类人群罹患某种疾病的风险要高于正常人，但并不意味着一定会患此疾病，因为多基因遗传病是内因和外因共同作用的结果，人们仍旧可以通过改变外因来降低患病的风险。但即使没有基因检测，医生也会给人们提供一些健康的生活建议，如保持健康的体重、饮食健康、多运动、不要饮酒、防止吸烟过度等。也有证据表明，了解自己的患病风险也许并不能促使人们采取一个健康的生活方式。一项《新英格兰医学杂志》的研究报告显示，一组接受DTC全基因组检测的人群在短期内未出现饮食、运动和体检方面的任何改变。通过改善生活方式来预防基因检测所显示的疾病风险，在短期内是不会有效果的，多基因疾病需要经过多年的努力才会达到预防慢性疾病的目的。

此外，2008年路透社的一份新闻报道指出，针对糖尿病的风险预测，易感基因检测并不比传统问诊更具有优势。目前已经发现与2型糖尿病有关的基因有16个，这些基因同传统风险因素一样，在预测上并没有任何优势。这项结果表明个性化治疗需要长时间的探索，单凭基因检测一项并不能预测出疾病的风险，更何况同传统问诊相比，费用更高。

出于临床实用性的考虑，预防性的基因检测意义不大，而且可能还会产生一些负面效应。知道了未来健康的结果，携带易感基因的人群是否会在心灵上乌云密布，在面对生活时手足无措？当面对不理想的基因检测结果时，人们应该仍旧勇敢战胜命运还是放弃对生命的选择呢？除此之外，更多的挑战和压力其实来自于社会。随着基因检测普及，在社会上会不会出现基因歧视？携带某种易感基因的人群是否会被亲人、朋友、社会、工作单位拒之门外呢？

科技就像一把“双刃剑”，基因检测也不例外，它总要面对双面的挑战。在对基因检测产生质疑的同时也应该对其科学性和在遗传药理学领域的贡献给予肯定。现在的产前遗传病诊断属于单基因检测，能便捷地诊断一个胎儿是否携带某种缺陷基因，且这种基因将有可能使胎儿在某时期（如儿童期）“英年早逝”，通过此种方式的检测可以达到优生优育的效果。

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基因检测的另一个重要作用就是对遗传药理学的影响。基因检测已经应用到多种药物的个性化治疗，如FDA批准了Invitrogen公司的针对乳腺癌病人HER2的基因检测，以对乳腺癌病人进行个性化的治疗；FDA 建议HIV患者应用阿巴卡韦前应进行基因检测。在未来，基因检测可以用来检测罗氏公司的重磅炸弹肿瘤药物Avastin对哪些患者的效果最好。科学家称，他们已经确认了两个遗传标记物和Avastin疗效有关。乳腺癌妇女通过检测这两个标记物决定是否服用Avastin。华法林是使用最广泛的抗凝血药物。但如果给患者使用不适当的剂量就会造成严重后果。华法林用量的差异性主要和维生素K环氧化物还原酶复合物1基因(VKORC1)和细胞色素p4502c9基因的变异有关。2009年，国际华法林遗传药理学会研究人员从4043名患者中采集临床和遗传数据，创造了一个剂量运算方法。这种方法将患者的遗传信息作为一个临床变量。随后的队列研究结果证明，创造的剂量运算方法准确地确定了大部分患者使用华法林的剂量。使用这种运算方法评估的华法林初始剂量和需求的稳定治疗剂量相接近。患者使用这种方法评估华法林的初始剂量可以避免药物给患者带来的危害。

另一个受益于基因检测的药物就是治疗非小细胞肺癌的抗肿瘤药物易瑞沙。2010年，阿斯利康公司宣布其口服的小分子表皮因子酪氨酸激酶抑制剂——吉非替尼（易瑞沙）在欧洲获准用于治疗表皮生长因子受体（EGFR）基因突变的非小细胞肺癌患者，包括诊断后的一线治疗。易瑞沙是一种价格昂贵的抗肿瘤药物，基因检测的应用可以大幅度减少使用易瑞沙无效患者的医疗费用。2009年5月的《Nature Biotechnology》杂志报道，美国马萨诸塞州总医院肿瘤治疗中心宣布，他们将对该医院所有新诊断、住院的肿瘤患者建立肿瘤分子生物学和基因学档案，以便更好地进行个性化治疗。

根据基因选择治疗方案，一直是基因组革命以来医学科学发展的一个方向，可以预见，将来不仅仅是肿瘤，更多的疾病将根据基因来制定个性化的治疗方案。但基因指导个性化治疗需要有一个教育过程。2009年，一项对超过1万名美国医生的调查表明只有26%的医生接受过基因检测指导治疗决策的教育课程；只有10%的医生感觉他们有必要接受培训和应用药理遗传学治疗疾病。为了更好地应用基因检测的手段，医学院和专业机构需要加大教育力度，让医生了解药理遗传学对个性化治疗的重要作用，使公众逐步接受个性化治疗的概念。

（作者：马驰、沈颖）

参考文献：《Lancet》2011;377:967 《Nature Medicine》2012;18(9):1306