2010年6月出版的《中华风湿病学杂志》刊登了王秀茹医生等题为“全国多中心类风湿关节炎患者门诊用药费用的调查”的文章（简称：“门诊调查”）。这是由北京大学附属人民医院牵头，共18家三甲医院风湿科参与，跨越了中国10个地区的有关类风湿关节炎（ rheumatoid arthritis，RA）病人状态、用药种类、费用及病情程度的研究。通过对RA病人在门诊及病房的调查，共搜集了646份问卷，其中病程在一年以上并且数据完整的435份问卷纳入了统计分析。
“门诊调查”的重要发现
“门诊调查”数据显示，在过去的一年里，72.6%的病人服用过改善病程抗风湿药（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs），如：甲氨喋呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶等，其费用占总药费的20%；43%的病人服用过植物药，如：雷公藤、正清风痛宁、帕夫林等，其费用占总药费的22%；9%的病人使用过生物制剂，其费用占总药费的49%。
在“门诊调查”研究中，仅使用DMARDs或植物药或生物制剂治疗的单纯用药组病人共182位，分别为：DMARDs组122位（28.0%）、植物药组57位（13.1%）及生物制剂组3位（0.6%），三单纯用药组病人的平均年用药费用分别为：DMARDs组3154元、植物药组4512元及生物制剂组89199元，而针对病人的疼痛指数、病情指数、关节肿胀数及关节压疼数的评估发现，DMARDs治疗组与生物制剂治疗组无显著差异，均能较好的将RA病情控制在低活动状态；而植物药治疗组的病人效果显著劣于DMARDs及生物制剂治疗组，以上4种评估结果提示，RA病人在植物药治疗下均处于病情高活动度状态。
435位纳入统计的RA病人中，273位病人（62.8%）有医疗保险。而162位病人（37.2%）无任何医疗保险，150位病人（34.5%）年收入在1000元以下，总年药费为7085元，其中DMARDs费用为 1086元，植物药费用为1752元；229位病人（52.6%）的年收入在1000 元～2000元之间，总年药费为7508元，其中DMARDs 费用为1882元，植物药费用为1864元；56位病人（12.9%）的年收入为>3000元，总年药费为13096元，其中DMARDs费用为1900元，植物药费用为1427元。
“门诊调查”引发的思考
1996年，美国ACR制定的治疗类风湿关节炎指南是以功能锻炼及病人教育为基础，非甾体抗炎药为一线治疗选择，MTX等慢作用药为二线药，关节置换为最后防线的“金子塔方案”。该指南没有遵循循证医学的原则，文中充斥着＂有的专家认为＂、＂一些专家认为＂、＂许多专家认为＂等词句，烙下欠科学严谨性的历史痕迹。经过对RA病理生理过程及发病机制的深入了解，美国ACR于2002年及2008年修订了治疗RA的指导原则，并更名为“推荐”。这两个“推荐”确立了DMARDs做为治疗RA一线用药的地位，特别是在2008年的推荐中强调，不论RA病人的病程长、中、短，病情的轻、中、重，预后的好、坏，RA病人均应首先接受DMARDs治疗。循证医学已经证实，使用DMARDs对RA实施早期治疗，可以控制及逆转RA病程，阻止骨质破坏，改善病人的生活质量及症状。中华风湿病学分会（Chinese Rheumatology Association，CRA）、美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）及欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）制定的治疗RA的指导原则及推荐均明确提出，当RA诊断一经确立，医生应立即实施DMARDs治疗。
然而，“门诊调查”研究提示，仅72.6%确定RA诊断的病人，在过去的一年中使用过DMARDs，与笔者在2001年调查结果相似。这是令人失望的结果。早期使用DMARDs治疗RA已成为全世界的共识，中华医学会风湿病学分会亦利用年会、地区会及继续教育等活动，反复宣讲及强调早期给予RA病人DMARDs药治疗的原则，但仍然有超过四分之一的RA患者没有使用DMARDs。我国的RA病人有充分的看病选择自由，不需要通过基层医院的分诊，他们可以到任何医院就诊，这也造成了中国特有的治疗方案易变、病人依从性较差的状况。在“门诊调查”研究中，或许有一些病人在三甲医院风湿科确诊RA后，没有按照风湿专科医生的建议，而是听信小广告，使用偏方，误以为那是中医中药，终止了DMARDs治疗。有一位高手曾说过，新社会取得了的伟大成就之一，是通过扫盲运动，让全国人民都认字了，但很可惜，没有人教老百姓怎么辨别是非。
“门诊调查”提供了一个让人担忧的数字，13.1%的RA病人仅接受植物药治疗，同时，评估结果显示，这些病人的RA病情活动度处于高位状态。因历史原因，在RA没有有效治疗手段的年代，一些植物药并没有接受现代科学方法验证，即获得批准上市治疗RA。过去的新药研发还没有采用严格的“随机对照试验”，对RA的疗效评估亦不科学，也不客观，安慰剂效应无法排除。“门诊调查”是一个有意义的警示，临床医生不应该仅采用植物药治疗RA，否则，会遗失RA治疗的窗口期，造成不可逆转的损害。可悲的是，个别药品经销商不尊重科学，为了商业利益，大肆推动药物滥用，甚至鼓动病人在没有确诊RA时使用某些“植物药”，声称可以阻止“未分化关节炎”向RA的分化，而此“声称”没有任何循证医学的依据。“门诊调查”提示，滥用植物药不仅贻误病情，还给病人及医保造成不应有的经济负担。要警惕一些厂家及个人为了商业目的，借用国家政策的保护，利用我国百姓对传统药的期待，扛着中药的招牌，打着学术的幌子，堆砌中国的治疗RA的“金字塔”，试图将植物药变成“百搭”，无论什么治疗方案均混迹于其中，毫无科学根据地自封为“基础用药”，攫取不道德的利润。
从“门诊调查”的数据还可看出，低收入人群占RA病人的绝大多数，其中疗效不确定的植物药的年费用超过或接近RA病人的年收入。不难想象，当疗效不明确的药物消耗掉一个病人的全部收入时，看病贵的感觉是不言而喻的，当了解了真相后，愤怒及被欺骗的感觉也是可以理解的。港联交所刚刚公布的数据显示，某公司生产的“门诊调查”所涉及的植物药，于2010年上半年的销售额同比增长了40%。而这一可观的增长给病人及社会可能造成了可怕的浪费。
更加让人焦虑的是，435位 RA病人中，162位病人（37.2%）无任何医疗保险。这是一个相当高的比例。“门诊调查”数据显示，病人的年药费支出是其收入的4倍~6倍，而三分之一以上的病人无任何医疗保障，没有第三方付费，必须将自己的全部劳动所得买药治病，同时，还要将数倍于自己收入的医疗负担转嫁给自己的家人。在这样的窘境下，病人及其家属很容易将愤怒发泄至医生及医院，加剧医患关系的不和谐。
几点建议
针对目前临床应用的植物药，开展比较疗效学研究，科学地验证其有效性及安全性，并予以药物经济学评价。对疗效/安全性比、性/价比评价不良的植物药，应限制使用，或清除出医药市场。
建立“合理用药监督委员”，开放电子病历，对违背用药原则及滥用药的现象予以警告。仅仅靠限制处方、限制科室可支配费用只能加剧病人负担及医生的烦恼，应改变思维方法，从督查合理用药入手。
定期开展门诊用药的调查，并将此研究扩展到其他专科。
实施全民医保，减少病人负担，体现社会主义的优越性。
（作者：肖飞）