我国首部《侵权责任法》于2010年7月1日起正式执行，其中专门设定章节对医疗侵权内容进行了规范，比如医院不得“过度医疗”，医院具有紧急救治权等。在目前医疗纠纷、医疗诉讼逐年上升，医患矛盾日益突出的情况下，该法案将医患之间难解的复杂关系，再次置于法律条文的框架下，期望重新解构并试图重建。随着该法案的实施，广大人民热议的医院“过度检查”、“过度医疗”话题再次升温。虽然侵权责任法中规定的“过度检查”责任制度只是一个简单的禁止性条文，但它却因事关解决老百姓“看病贵”这一重大民生问题而显得格外重要。
过度医疗及其认定
《侵权责任法》第六十三条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”由此确立了医疗损害责任制度的禁止过度检查原则。医疗行为包括检查、诊断、治疗方法选择、治疗措施执行、病情发展过程追踪以及术后护理等诸多方面，其中医疗检查仅是医疗行为诸环节中的一个。因此，患者在理解和适用该法条的时候，必须注意使用范围仅限于“检查”环节，即医疗机构及医务人员在患者入院后对病情进行检验筛查的过程，包括患者从入院到出院诊疗过程中的各种检查项目。
过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括过度检查、过度治疗（包括药物治疗、手术治疗和介入治疗等）、过度护理等。过度医疗不能为患者真正提高诊治价值，只是徒增医疗资源耗费的诊治行为。 目前，对于过度医疗还无法确定一个具体量化指标。因为每个患者病情不一，即使同一种病也有不同表现，同一种病在不同时期的治疗方法也不同。哪些检查是必需的、哪些是多余的，都需要医生根据自己的经验和水平而定。
目前，对于医疗“过度检查”行为的认定，应当通过医疗技术司法鉴定或医疗专家咨询等方式确定，其中鉴定或咨询认定是否构成“过度检查”的标准是医疗卫生管理法律、行政法规、卫生部门规章、检验筛查操作规程、常规等确立的诊疗规范。只要医疗机构及其医务人员违反上述诊疗规范及诊疗常规，对患者当前的病情实施超过上述规范及常规之外的检查，均可以认定为“过度检查”，但患者不能以某家医院的检查范围为标准，衡量其他医院的检查行为。
过度医疗的原因
过度医疗和过度检查的原因主要有以下几点：⑴ 社会原因：医疗卫生行业也日趋市场化，在民众对医疗服务高要求和医院高成本的压力下，迫使医院采取合法或不合法的手段扩大经济效益，以维持其生存和发展；⑵ 医疗卫生机构的原因：医疗卫生机构把经济效益定为经营管理的主要目标，将经济效益与科室、医务人员的奖金、津贴挂勾。因此，在经济利益的驱动下，医务人员诱使病人接受“大撒网”式的过度检查和“多头堵”的过度医疗；⑶医务人员的原因：医务人员实施过度检查和过度医疗除了受科室承包和医疗器械、医药公司提供的特殊利益的驱动外，还有医务人员在医疗活动中过分依赖医学高技术，同时医患关系紧张，医疗纠纷和病人诉讼的增加，都迫使医务人员为逃避风险而采取防御性医疗；⑷ 病人的原因：病人迷信某些检查或药物，并且认为技术设备越先进越好，药物越贵越好，手术越大越放心。因此，有时医务人员实施过度检查和过度医疗容易被病人和家属认同，甚至是病人和家属的主动要求。
过度检查的危害
2010年7月14日的《美国医学会杂志》发表了一篇有关“过度医疗检查”的评论性文章（JAMA 2010;304:208-209）。在文章中，美国哥伦比亚大学附属医学院放射研究中心的Brenner等指出，在过去的30年里，美国人平均的辐射暴露量增加了一倍，由医学影像检查所引起的人体辐射量已增加超过6倍。医学影像所引起的辐射占美国人辐射总量约50%，而20世纪80年代该比例仅为15%左右。
CT摄影是引起美国人辐射暴露剂量猛增的最大原因。有统计显示，1980年的美国人接受CT检查次数在300万次以下，而现在每年度已超过8000万次，且目前每年以约10%的比例增加。目前成人CT检查除了应用于有症状患者外还大量使用在无症状人群中，如：结肠CT检查、吸烟者肺部CT检查、心脏CT检查和全身CT扫描等。一次CT检查，人体所接受的照射剂量大约为10mGy，相当于一次X线胸片检查的X线剂量的1000倍；妇女进行乳房钼靶检查时，受照射剂量是胸片检查的30倍，一次腹部CT扫描的放射剂量是腹部平片的50倍；钡餐CT检查的辐射剂量为腹部CT的1.5倍。可见，CT检查的放射剂量比普通X线检查高的多。
放射性检查对人体的主要危害为电离辐射，细胞内水分子电离后产生羟自由基，而羟自由基可造成细胞破坏和DNA断裂。细胞损伤可被机体修复，但是DNA断裂则不易修复。DNA损伤累积可导致点突变、基因置换、基因融合等发生，最终形成肿瘤。虽然CT是导致医学影像检查所引起的辐射量猛增的主要原因，但现在其他放射学成像检查和核医学检查也在快速上升，尤其是心脏学检查。更新型的放射学成像检查（如：正电子成像术-PET/CT、光子放射计算机断层显像术-SPECT/CT）和对无症状的患者进行CT扫描检查可能会进一步增加人体的辐射量。每个器官接受的辐射剂量与一系列因素有关，包括扫描次数、扫描时间、病人体积、扫描范围、扫描分层数等，医生必须在扫描清晰度和病人辐射剂量之间做出权衡。目前医生并未充分认识到CT检查所带来的风险，53%的放射科医生和91%的急诊室医生并不相信CT检查会增加病人有生之年患癌症的概率。
尽管放射学成像和核医学从根本上极大地变革了医学临床实践，但就像所有的医疗过程一样，医学成像检查也有利有弊。对于公众来说，达到最佳的收益/风险平衡是医疗过程的最终目标。虽然标准的CT扫描辐射剂量所引起的风险还没有被完全量化，但已有的证据表明在该剂量的CT辐射下，辐射引起的癌症或其他病变的风险确实存在，尽管相关的发生比例相对较低。然而，由于目前的被辐射人群日益增加，所以该问题还是应该给予足够的重视。如果合理地安排每个医疗检查过程或者避免那些不必要的医学影像检查，人体辐射总量肯定能够明显降低，从而受辐射人群的癌症和其他并发症的发生风险也会显著减轻。
对过度检查的控制
为了优化医学影像检查所引起的人体收益/风险平衡，Brenner等认为有几个方面需要加以重视。首先是医学影像检查的质量控制和质量保证。2010年FDA披露的信息显示，在美国的一些医疗单位，有数百位患者接受了超剂量的CT检查，从而提示在美国的医学影像设备的质量控制标准至少不是均一的。此外，就同一项CT检查而言，某些医院的辐射剂量甚至是别的医学中心的10倍。由美国FDA、美国放射学会和北美放射学会发起的一些动议提出，要改善医学影像检查的质量控制。然而，这些动议大部分是自发的。而1992年版的乳房X线摄影术质量标准法案（MQSA），强制性要求按照既往自发制定的质量控制和资质认定的标准来执行管理。研究显示，自从MQSA执行以来，乳房X线摄影术的质量控制明显地得到改善。这项经验提示了对于所有的医学影像设备的管理规范必须严格地执行。
第二个问题是医学影像检查的相关培训。在美国，内科医生处方任何诊断性放射学检查单没有规范化的培训，而且医学院校中的放射学培训课程数量非常有限。此外，当新型的影像技术被引入应用时，还没有任何的机制能够确保那些从业者在其应用过程中能得到良好的培训。应该像乳房X线摄影术法案一样，强制规定与放射学成像相关的从业者，从处方医生到执行医生，到物理学家，到技术人员都必须不断地接受有关现代影像技术的教育培训。
第三个，也是最严重的问题，即医学影像检查的过度应用。尤其值得注意的是CT扫描。因为CT是医学影像引起辐射的最大来源，过度使用就会引起很多人接触不必要的放射学辐射。对于诊断和处理创伤和癌症，临床合理地使用CT扫描是有益的。同时，在心内科和神经科领域，CT扫描也能发挥重要作用。然而，已有的证据证实，在美国每年进行的8000万次CT扫描中的一大部分是没有很好医学理由的。多个研究提示，如果完全根据临床诊疗指南进行操作，约有20%～40%的CT检查是可以避免的。
遏制过度医疗需要多管齐下。过度医疗有经济、政策、社会、文化等多方面原因，既是技术问题，也是道德问题，还是社会问题。过度治疗不仅给患者造成了心身伤害，还造成了严重的心理负担和精神压力，增加了患者的经济负担。把有限的医疗资源投入到无效的医疗中去，也增加了国家的经济投入。唯有多策并举，标本兼治，才能做到 “合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”，让现代医学技术真正造福广大患者。专家建议，首先，国家要加大卫生事业投入，加强医院管理，出台相关规范，合理控制药品、大型检查和一次性耗材在医疗消费中的比重，规范医疗行为。 同时，加强相关法规制度建设。尽快健全各种疾病诊疗指南，建立医疗服务质量控制、评估的指标和管理体系。 对个人来说，也要避免过度医疗的意识。要根据病情 “适度”的医疗。也许，新医改是一个非常好的契机。它需要重建我国“混乱”的医疗系统，完善法律法规，使得公立医院在医疗质量、医疗模式、赢利方式等方面更加透明，彻底改变我国的医疗风气，让医生得到阳光的收入，重塑医生的形象。这样，才能够改变让人目瞪口呆的过度医疗现象。
（作者：吴娟娟、王敏骏）