2013年，英国卫生部呼吁废除“利物浦护理路径”（Liverpool Care Pathway）的临终关怀方法。这种临终关怀方法是一种“标准化”的护理方式：医生会让即将病逝的人断食停药，持续注射镇静剂，以便让病人安静地离开人世，避免无谓的医疗干扰。

据统计，在目前的英国医院中，有29%的住院离世病例采取了这种临终关怀方式。然而，这种对病人断食停药、注射镇静剂的方式遭到了一些医生的抵制。有研究人员表示，如何进行临终关怀，应考虑个体的愿望和需求，而不是死板地执行“操作手册”。

为此，研究人员总结了最近英国国家卫生医疗质量标准署(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)提出的有关临终关怀的建议。

建议

NICE的建议是基于对可获得的证据进行系统评价的基础上的，同时考虑了成本效益。在可获得证据很少的情况下，则采纳委员会的经验和意见，这些经验和意见都有着良好的实践效果。

意识到生命正在消失

如果一个人的生命只剩下最后几天，应考虑：①临终者的生理、社会、精神和心理需求；②临终者目前的症状和体征；③临终者的病史和临床情况；④临终者的愿望；⑤重要的人（如家庭成员）对临终者接下来几天护理的看法（基于中等质量的观察、诊断观察和定性研究，委员会的意见和经验）。

评估临终者可能出现的体征和症状变化（特别是多个或渐进的变化）：①症状包括激动、斯托克斯呼吸、意识下降、皮肤瘀斑、呼吸道分泌物增多、逐渐消瘦；②疲劳和食欲减退；③沟通方式改变、行为或状态变差（基于中等质量的观察、诊断观察和定性研究）；④体征、症状、功能改善可能预示患者病情平稳或恢复。至少每24个小时监测身体变化并按需要改变护理计划（根据委员会的经验和意见提出上述观点）。

进行沟通

确定与合适的人进行关于临终患者的沟通，包括患者的预后以及其他重要的内容（基于低质量的观察性研究）。

沟通内容包括：①医生应该与临终者及其重要的家庭成员沟通临终者的预后，未来情况的不确定性以及如何管理等，除非他们不希望进行这样的沟通；②讨论临终者及家属可能出现的恐惧和焦虑；③进一步讨论如何联系护理人员，包括每小时的服务细则（基于低质量的观察性研究和委员会的经验和意见）。

确定一个专业的医疗保健机构，由专业医生负责临终者生命中最后几天的交流与谈话（基于低质量的观察性研究和委员会的经验和意见）。

确定更改任何临终关怀步骤，都能得到临终者及其家庭成员的理解（根据委员会的经验和意见）。

医务委员会在临终者生命终结时给出指导、建议、与临终者家属进行沟通，并与医生一起对医疗决定进行判断。

补充水分

如果临终者愿意，支持他们喝水、茶、果汁或任何他们喜欢的饮料。

如果临终者出现吞咽问题，需要和医生讨论如何处理；如果临终者喜欢喝酒，应和医生讨论继续饮酒的风险及好处（根据委员会的经验和意见，并选择专家）。

频繁提供嘴唇护理（包括干口管理），并鼓励家属多进行帮助，保持临终者嘴唇不干燥很重要（根据经验和委员会的意见）。

最好每天评估临终者的水分状态，根据临终者的要求和愿望，持续保持临床辅助补水（如通过皮下、静脉注射或鼻胃管）（根据委员会的经验和意见）。

在生命的最后几天，临床补水可以缓解临终者的痛苦及脱水，但也可能导致其他问题（如输液部位的液体超负荷或局部刺激）。目前，尚不清楚临终者临床补水是否会延长或缩短寿命（根据委员会的经验和意见）。

根据临床补水的经验，如果临终者出现口渴、脱水或精神错乱，通过口服补水往往是不够的（基于非常低的质量随机和非随机对照试验）。

药物干预

由临终者及其家属决定最后几天的药物治疗：①使用临终病人护理计划来帮助临终者决定哪些药物是适用的；②讨论任何药物的益处和危害，特别是镇静剂。

当考虑使用药物来控制症状时，应考虑以下几点：①可能引起的症状；②针对药物的益处及危害，临终者自己做出的选择；③个人或文化传统观念都可能影响用药选择；④是否可以使用其他的药物来控制症状；⑤可能影响医生开药的任何药物风险。

在病人生命的最后几天，应考虑使用非药物的疗法来减轻病人的痛苦症状，例如，当病人出现呼吸急促时应打开窗户、加强通风，并更换体位或抽吸呼吸道分泌物（根据委员会的经验和意见）。

管理疼痛

要知道，不是所有人在生命的最后几天都会痛苦。如果临终者出现疼痛，应迅速、有效地管理疼痛，消除可逆因素，例如尿潴留。在生命的最后几天里，应考虑临终者的意愿，采取相应的治疗方法（根据委员会的经验和意见）。

管理呼吸困难

对于不需要长期吸氧治疗的患者，无需给予给氧治疗。给氧治疗只适合那些已知或怀疑有症状性低氧血症的患者（根据一项随机对照试验的低质量的证据）。

可以考虑使用阿片类药物，或者苯二氮平类药物，或者二者联用来管理呼吸困难（基于低到中等质量的证据，来自随机和非随机对照试验）。

管理恶心呕吐

可能的话，应评估恶心呕吐的原因（如代谢紊乱及药物）。考虑药物的副作用，包括镇静药、处方药和与其他药物的相互作用。

对于恶心或呕吐的阻塞性肠障碍患者，在生命的最后几天内，可以考虑：①将丁溴东莨菪碱作为一线治疗药物；②使用奥曲肽进行治疗，如果24小时内症状没有改善，可使用丁溴东莨菪碱（基于随机低质量证据试验）。

管理焦虑、谵妄和躁动

治疗脱水或不受控制的疼痛引起的躁动、焦虑或谵妄。

考虑使用苯二氮平类药物来管理焦虑或躁动，或者考虑使用镇静剂来管理谵妄或躁动（根据委员会的经验和意见）。

管理呼吸道分泌物引起的呼吸杂音

当呼吸时出现呼吸杂音，则需要对可能的原因进行评估，确定这一噪音是否会对临终者产生影响。安抚临终者，让他们安心，可以用非药物措施如换个体位和吸痰来进行干预。

考虑使用一种抑酸剂（格隆、丁溴东莨菪碱、氢溴酸东莨菪碱或阿托品）治疗临终者呼吸道分泌物引起的呼吸杂音（基于非常低、中等质量的证据，随机对照试验和队列研究）。

开具处方

为了以防万一，可以为临终者制定个性化的处方，从而提供临终者在生命最后的日子里为了管理症状而需要的药物。

开具处方应考虑：①症状发生的可能性；②药物的益处及危害；③大出血、癫痫发作或症状突然恶化需要止痛的时候，可用吗啡类止痛药；④注意获得药物的时间并为病人提供照顾（根据高质量研究证据）。

如果医生给临终者开了需要的药物，则需每天监测药物可能出现的风险，如果出现问题，那么就需要调整治疗计划（根据委员会的经验和意见）。

跨越障碍

生命的最后几天是一个坎，医生、家人要帮助患者跨过这个坎。

对于医生来说，诚实地与临终者沟通非常重要，尽管这种沟通可能非常困难，甚至不舒服。医生也可以寻求其他对于开展临终关怀更有经验的医生的帮助，或者找到这方面的专家，请他们帮助自己解决这些问题。

如何与临终者及其家属沟通、共同决定治疗方案，是医生在职业生涯里需要练就的一项重要能力。

(作者：宫健、高石)

参考文献：British Medical Journal 2015;351:h6631