尽管越来越多的学者开始报道癌症筛查的危害,依然有一些宣传者坚称它能“救命”。事实上，癌症筛查只能降低疾病特异性死亡率，而不是总死亡率。用疾病特异性死亡率代替总死亡率只会让老百姓蒙在鼓里，不知道筛查癌症是否真能降低死亡风险。有些人筛查癌症也许是因为主观上不想患上某种疾病，但医务工作者肩负着挽救生命、改善生活质量的神圣职责，理当清楚癌症筛查对疾病特异性死亡率和总死亡率的影响，并且让老百姓知道真相。

为何总死亡率没有下降

2012年，黎巴嫩的放射科医生William C. Black等人荟萃分析了12项研究癌症筛查对疾病特异性死亡率和全因死亡率影响的随机试验，结果有7项研究都提示癌症筛查对疾病特异性死亡率和全因死亡率的影响不同。尽管大多数研究都发现癌症筛查可以降低疾病特异性死亡率，但总死亡率却并没有因此改变，有时候反而还上升了。个别研究发现癌症筛查能降低疾病特异性死亡率和总死亡率，但这种情况下总死亡率的下降程度会比疾病特异性死亡率更大，说明特定疾病以外的原因对死亡的影响很大，值得进一步研究。2015年，美国斯坦福大学医学院的Saquib N等人对癌症筛查试验的荟萃分析显示，33%的试验都发现癌症筛查降低了疾病特异性死亡率，但没有任何试验提示总死亡率也降低了。

癌症筛查没有降低总死亡率的原因主要有两个：一是试验本身缺陷，当总死亡率的收益很小时无法检测出来；二是筛查引起的额外死亡可能会抵消下降的疾病特异性死亡率。

当癌症筛查结果出现假阳性，当危害不大的肿瘤被过度诊断，当几率很小的征象被偶然查到，特别容易发生所查癌症以外的死亡。例如，前列腺特异性抗原检测报告的假阳性结果已经数不胜数，由此导致了每年一百万例以上的前列腺活检。前列腺活检的风险很大，严重时患者可能需要住院甚至死亡。此外，男性诊断前列腺癌后一年内更有可能出现心脏病或自杀，或死于抗癌治疗的各种并发症。

总之，癌症筛查对死亡率的整体影响是复杂的，筛查阳性后的进一步检查、过度诊断和过度治疗的危害远非疾病特异性终点可以概括。一些学者意识到这一点，已经开始倡议撤销一些癌症筛查项目，包括筛查肺癌的胸片、筛查神经母细胞瘤的尿检和筛查前列腺癌的前列腺特异性抗原。

降低的死亡率值得推敲

可以说，支持单一筛查可以救命的最强证据来自2011年《新英格兰医学杂志》报道的国家肺癌筛查试验（National Lung Cancer Screening Trial，NLST）结果。该试验纳入53454名重度吸烟者，随机接受胸部CT或胸部X片检查。结果显示，胸部CT可以使肺癌死亡率相对减少20％，使总死亡率相对减少6.7%。然而，总死亡率仅绝对降低了0.46％，如果考虑研究局限，总死亡率的变化几乎可以忽略不计。

首先，用胸片筛查肺癌不符合诊疗规范。早在2006年Hunt I等人就报道，这样做不会降低疾病特异性死亡率和总死亡率，其他学者甚至发现胸片检查可能增加肺癌死亡率。因此，研究中最好用不筛查和胸部CT对比。

其次，CT组的总死亡人数和肺癌死亡人数比对照组分别少123人和87人。但是，CT组的总死亡人数更少似乎并不得益于CT筛查，因为侥幸存活的这部分人其实患有其他癌症或心血管疾病，这些疾病的死亡风险并不会因为查了CT就降低。如果把这些侥幸存活的人排除在外，那么CT并没有降低总死亡率。

再次，一次CT筛查阳性可能导致肺萎陷、心脏病、脑卒中、死亡等27034种大的并发症，因此CT筛查在肺癌死亡率上的获益应该保守考虑。

最后，NLST的结果本身可能是异常情况。因为2013年Humphrey L等人系统评价了涉及6万例患者的随机试验，并没有发现患者筛查CT后活得更久。

公众意见

Hoffmann TC等人2015年发表在《美国医学会杂志》上的一份系统评价显示，老百姓会夸大乳腺筛查、宫颈涂片和前列腺特异性抗原检查的好处，却对这些检查的坏处不以为意。

瑞士医学委员会从2014年开始已不再建议乳腺筛查，因为每筛查1000例只能避免1例乳腺癌死亡，而非乳腺癌死亡却有39例或40例。如果非乳腺癌死亡率总是这么高，女性在决定乳腺筛查前就必须仔细权衡利弊。她们应该知道，迄今为止研究者已经分析了60万例以上的女性患者，并没有发现乳腺筛查能降低总死亡率。

癌症筛查的危害

当癌症筛查并没有明确降低总死亡率时，就更加需要了解癌症筛查的危害。

乳腺癌筛查的假阳性结果会给患者带来巨大的心理压力，丝毫不逊于乳腺癌确诊半年后的心理压力。女性筛查十年以上的乳腺癌，60%都会查出假阳性；男性查三四次前列腺特异性抗原，12%～13%都会查出假阳性。在NLST中，39.1％的患者至少查到一次阳性结果，其中96.4％都是假阳性。

癌症筛查的另一个危害是过度诊断。在NLST中，18%的患者都经胸部CT查出肺癌。2009年，有学者在系统评价中指出，三分之一的浸润性乳腺癌都是在筛查中发现的。其他癌症筛查项目引起的过度诊断情况也大致相当。

总结

综上所述，癌症筛查的危害是肯定的，能否降低总死亡率还有待高质量、大规模的临床试验进一步探讨，这样医生和患者才有足够的理由决定查还是不查。对很多人来说，不筛查癌症或许是明智的选择。正如美国癌症学会的科学和医学总监Otis Brawley所说：“我们必须诚实面对我们知道的、不知道的和相信的。”

(作者：张莉、邱梅)

参考文献：British Medical Journal 2016;352:h6080