美国的临终医疗为资源密集型，费用高昂，但不够重视患者的需求和意愿。二十年前，美国的大部分晚期患者都在医院离世。针对65岁以上老人的医疗保险预算有四分之一以上都用于了医保受益人死亡当年的治疗。相比之下，其他发达国家在疾病管理上的费用要低得多，有人认为，原因是这些国家的患者在临终前的治疗强度没那么高。临终医疗的挑战依旧，但很少有研究对不同发达国家的临终医疗情况进行比较。

为给卫生管理提供决策参考，美国宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院医学伦理与卫生政策部的Ezekiel J. Emanuel博士等人开展了一项回顾性的国际观察研究。

研究选取比利时、加拿大、英国、德国、荷兰、挪威和美国等医疗登记系统健全，但医疗资金筹措和运作方式迥异的7个发达国家，统计身患癌症且死于2010年的所有人在临终前180天内接受诊治的情况，分析各国在治疗方式、医疗资源利用和医疗费用上的差别。在众多疾病中选择癌症的理由是，发达国家20%的死亡都归因于此，一般诊断明确，是最占用医疗资源的疾病之一。

结果显示，临终前以急诊住院治疗为主的国家有比利时（21054人，51.2%）、加拿大（20818人，52.1%）、英国（97099人，41.7%）、德国（24434人，38.3%）和挪威（6636人，44.7%），荷兰（7216人，29.4%）和美国（211816人，22.2%）相对较少。临终前的重症监护室（intensive care unit，ICU）使用率以美国最高（40.3%），是所有其他国家（均不到18%）的两倍多。临终前的人均医疗费用以美国（18500美元）、挪威（19783美元）、加拿大（21840美元）为高，德国（16221美元）和比利时（15699美元）居中，荷兰（10936美元）和英国（9342美元）最少。

该研究反映了几个问题：①英国的临终前治疗以住院为主，但医疗费用最低；美国和荷兰同为急诊住院治疗较少的国家，但美国的医疗费用远远高于荷兰。②美国的院内死亡比例最低，是其他国家的一半，提示发达国家在基础设施和医疗费用上的差别。美国有5300家临终关怀院，其中三分之二都提供家庭医疗。其他国家的日均住院费用相对较低，在经济上可能没那么大动力来发展临终关怀。然而，荷兰以低住院率和低住院费用别具一格，提示发展临终关怀还要考虑经济以外的因素。③美国和荷兰的临终前急诊住院、住院时间和院内死亡都较少，说明了不同医疗系统中的老百姓对死亡地点有共同偏好。美国在临终前格外高强度的治疗措施有目共睹，临终前180天，美国40%的患者都住过ICU；临终前30天，还有27%的患者住过ICU，恐怕这些并非公众所愿。（作者：邱梅)

参考文献：The Journal of the American Medical Association 2016; 315:272-283