美国现在有5000万人缺少医疗保险（Medicare），缺少医保的人，其健康情况比有医保的人差。没有医保的人群中，乳腺癌患者死亡率比有医保的人高出30%～50%，发生车祸等意外情况的死亡率比有医保的高37%。没有医保的人，由于费用关系，接受门诊检查和治疗的机会都要少一些。

尽管医疗管理机构了解这些情况，但有关部门并没有作出相应计划来减少这种差别。比如美国国家儿童健康保险计划（State Children's Health Insurance Program）的目标是给低收入家庭的孩子提供健康保健，但此项目有严格的准入制度，并且会因不同人种、不同种族而区别对待。

扩大医疗保险（Medicare）对心血管疾病和糖尿病患者的覆盖，可以降低不同人群临床治疗结果的差异。美国人到了65岁就可以享受联邦政府的医疗保险，Michael McWilliams等做了一项名为全国健康和营养调查（National Health and Nutrition Examination Survey）的研究，研究不同人种、种族和受教育程度不同的人群在65岁之前和之后，疾病防控和健康水平的差异。该研究从1999年开始，到2006年结束，入选者患有糖尿病、高血压、冠心病和中风中的一种疾病，年龄在40岁到85岁之间。

这些患者的疾病改善计划为：高血压患者的血压应控制在140/90mmHg之内，并记录他们的平均收缩压（n=4521）;糖尿病患者，糖化血红蛋白(HbA1c)应小于7.0%，记录他们的平均HbA1c水平（n=1733）；冠心病、中风或者糖尿病患者，总胆固醇水平应小于5.2mmol/L，记录他们的平均总胆固醇水平（n=2928）。比较不同人种、种族和不同教育层次（以高中毕业分层）人群在65岁前后，上述指标的差异。

结果从1999年～2006年，以上几个观察指标都取得了明显好转（P＜0.001），并且这种趋势不因种族、人种或受教育程度的不同而不同（西班牙裔白种人在血糖方面的控制除外）。黑人与白人相比，65岁到85岁时，在收缩压、糖化血红蛋白方面的差异都要比40岁到64岁的人小，但总胆固醇的差异没有明显变化。具体说来，收缩压的差异减少了4.2mmHg（P＝0.009），HbA1c的差异减少了0.7%（P＝0.005）。教育程度不同的人群同样如此（教育程度高的人的HbA1c比程度低的人减少0.5%，P＝0.033）。

从以上结果可以看出，从1999年开始，心血管疾病患者以及糖尿病患者的血压、血糖和胆固醇水平得到了改善，但仍然存在人种、种族或社会人群之间的差异。65岁之后，由于医疗保险的全民覆盖，减少了这种差异。

该研究表明医保和整体健康水平联系紧密，管理机构应该加快建立一个覆盖面广泛的、可行的医保制度。（编译：陈照奇）

参考文献：《Annals of Internal Medicine》2009;150:505-515

《Annals of Internal Medicine》2009;150:561-562