虽然今年已经是发现丙肝病毒的第25个年头了，但是丙肝病毒感染依然是一个重要的世界卫生问题。与许多慢性疾病不同的是，丙肝可以被治愈，虽然难度极大。此外，对于不同的患者，药物的疗效也不同，而且药物副作用有时会很严重。丙肝患者进展至终末期肝病或肝癌比较常见。过去几年间，随着治疗丙肝感染的新药不断出现，临床治疗的整体轮廓也相应发生了转变。2013年，几个新的治疗方案取得了巨大成功，甚至连丙肝专家都兴奋地振臂高呼：我们将迎来所有丙肝病人皆可治愈的新纪元，甚至开始讨论消除丙肝的可能性了。

丙肝病毒有6种主要的基因型。感染的基因型决定了疗效和病程。丙肝基因型1至3在全世界皆有分布，而基因型1主要分布于北美、欧洲和日本。因此，针对基因型1的药物研究领先于其他基因型。

丙肝新疗法为每日一次的联合口服方案，可以选择性地包括病毒唑，但不含干扰素。新疗法所使用的新药物被称为直接作用的抗病毒药（direct-acting antiviral，DAA）。最近发表的2项II期临床试验研究了DAA药物sofosbuvir和daclatasvir，以及仍在研的DAA药物ABT-450、ABT-267和ABT-333联合已知的蛋白酶抑制剂治疗丙肝的效果。结果显示，相比于目前聚乙二醇干扰素的标准治疗，无论丙肝基因型1患者之前是否使用过短程治疗，DDA药物都可以达到较高的病毒清除缓解率（83%～100%），而且还具有较好的安全性。

而2型和3型丙肝的病人对这种新治疗也具有较好的反应，并且不太需要临床或实验室监控。对其他有前途的DAA药物的试验也正在进行，估计2年之内就会得到试验结果。在美国和欧洲，sofosbuvir和daclatasvir都获得了快速审批，同时，公司也承诺保证将努力尽快获得批准。但是，考虑到全球约1.84亿丙肝患者中有90%是生活在中低收入水平国家，我们不得不思索：如何将这些新药进行全球普及呢？

这些新药的主要缺陷在于其昂贵的价格，这就意味着无论发达国家还是发展中国家的患者都难以承受高昂的药价。的确，新疗法的成本也成为了进一步推广的巨大阻碍。虽然参与研发sofosbuvir的科学家Raymond Schinazi估计的成本只有1400美元，但事实上，一个12周疗程的sofosbuvir治疗在临床上需要84000美元。此外，Andrew Hill等在近期一项研究中表示，其价格还可以更低。由于丙肝的新药在分子结构和化学性质方面与HIV抗病毒药物类似，Andrew Hill等便以相同的市场动力学来计算最低的制药成本。结果显示，一个为期12周的疗程成本应为100美元～250美元。因此研究者得出结论：如果以这样的低价格进行推广，这些新药很有希望在15年内得到普及。虽然制药企业愿意给予低收入国家大力度的优惠折扣，但是“约有75%的丙肝感染患者生活在中等收入国家”这一事实却成为了制药企业眼中充满利润的新兴市场。因此，最后损失利益的还是那75%的丙肝感染患者。有意思的是，sofosbuvir在印度的专利申请遭到了阻碍。如果sofosbuvir在印度通不过专利申请，那么印度仿制药公司是否还能像过去仿HIV/AIDS药物一样使其进入市场并促进价格大幅下降呢？

另外一个问题是这些新药在其他基因型和少数人群中的试验受到限制。比如，在丙肝合并HIV感染患者中的临床试验很少。虽然丙肝领域很有希望进入“泛基因型”治疗阶段，复杂的诊断也会逐步简化，但是要实现这样的愿景，很多国家还需要多年时间。

制定丙肝治疗的全球规划是非常有必要的。对这样的一个规划应该赋予研究和运作充分的优先权，并且建立全球基金机制。只有治疗变得可负担的时候，国家才会为丙肝建立相应的国家计划。去年，Tido von Schoen-Angerer等在一份致《柳叶刀》杂志的信中称，UNITAID已经成功降低了HIV治疗药物的成本，所以UNITAID也应该尝试对丙肝治疗采取相似的行动和措施。丙肝治疗领域应该学习和借鉴之前应对HIV/AIDS的经验，以保证需要的人能够得到治疗。

（作者：张秋红、费正弦）

参考文献：《Lancet》2014;383:281