2013年11月12日，美国心肺血液研究所（NHLBI）公布新版的超重和肥胖管理指南，指南由美国临床内分泌医师学会（ACCF）、心脏协会（AHA）和肥胖学会（TOS）联合制定，全称为《2013 ACCF/AHA/TOS成人超重和肥胖管理指南》。

肥胖既是一个独立的疾病，又是 2 型糖尿病、心血管疾病、高血压、卒中和多种癌症的危险因素，被世界卫生组织列为导致疾病负担的十大危险因素之一。在美国，有超过三分之一的人口超重或肥胖，给公共卫生事业带来了沉重的负担和挑战。此前，NHLBI曾先后在1998年和2008年公布和更新超重及肥胖管理指南。

指南编写委员会联合主席、路易斯安那州州立大学彭宁顿生物医学研究所的Donna Ryan教授说，对于了解肥胖的医务人员，2013版指南不会太大地改变他们对肥胖的认知，因为指南中保留了采用体重指数（body mass index，BMI）作为肥胖判断标准等核心内容。

但目前存在的主要问题是：在美国，大部分的初级保健医务人员都没有接受过肥胖的病因和发病机制的培训，对肥胖的诊断和治疗更是知之甚少。且他们普遍对体重管理的理解存在误区，误认为利用膳食补充剂及饮食干预能够快速减轻体重。因此，本次更新的重点，是向初级医疗保健工作者提供有助于患者健康的权威信息。

肥胖治疗范围扩大：将腰围增加列入合并症

自从有第一版指南之日起，肥胖的标准就一直采用BMI来判断，当BMI ≥ 25(Kg/m2)时为超重，≥30为肥胖。此外，指南还对因超重或肥胖所带来的合并症进行了定义，包括高血压、葡萄糖不耐受/糖尿病、睡眠呼吸暂停、血脂障碍和非酒精性脂肪肝等。

在2013版的新指南中，保留了BMI的判断标准，并将腰围增加作为超重及肥胖的合并症，定义为腹型肥胖，判断标准分别为男性腰围大于101厘米和女性腰围大于89厘米。腰围增加将作为2型糖尿病、心血管疾病和全因死亡的风险因素。

在1998年版的指南中，推荐对BMI≥30或BMI≥25且伴有两种合并症的患者实施治疗。与1998年版的区别在于，新指南对需要进行减重治疗的BMI判定标准进行了重新推荐，认为当BMI≥25时，只要伴有一种合并症，就应该接受治疗。

减肥的好处：且减且受益

指南编写的过程中，作者参考了大量临床研究数据，进行了系统回顾和荟萃分析。关于减肥的程度，指南编写委员会的副主席Donna Ryan博士说：“尽管大部分的研究将体重减轻5%～10%作为目标，但即便是轻度的体重下降，也可带来具有临床意义的健康改善。”

这里所提到的临床改善，举个简单的例子来说，一位体重100千克的肥胖人士，只要其体重下降2~5千克，而不一定非要达到5~10千克，其体内的甘油三酯、血糖和糖化血红蛋白等指标就会有所改善，从而降低高血脂和糖尿病等并发症的发生风险，或者减轻已发生的合并症的严重程度。

而当体重减轻得更加明显时，血压会下降，血压和血糖监测的需求将会下降；血清低密度脂蛋白胆固醇浓度下降，高密度脂蛋白胆固醇会提高，血脂障碍得到改善。可见，减肥，并不需要一蹴而就，只要开始行动，并能够坚持，就会为健康带来收益。

那么，如何减肥呢？指南指出，要想达到成功减肥的目的，最重要的是改善生活方式，有效的方法包括膳食、体育活动和行为咨询，对于重度肥胖患者，还可以考虑采用减肥手术来进行体重控制。

膳食控制：减少总热量摄入

关于膳食，目前常用的推荐方案多达十几种，指南中建议最重要的是减少总热量的摄入，而没有推荐具体某一种饮食方案。因为目前还没有证据能够表明某种特定的膳食计划更具优势，无论哪一种饮食方案，只要能够使每日的身体消耗高于所摄入的总热量，就能达到减肥的目的。

因此，当医生们为肥胖患者进行膳食指导时，要考虑到患者的偏好及其健康状况，兼顾到患者的饮食口味和营养均衡。如：对于合并高血压的肥胖患者，应该考虑推荐含盐量较低的饮食方案；对于合并高血脂者，则需要控制膳食中脂肪的供应。

而对于超重或肥胖患者来说，这个建议颠覆了人们既往认为某一种食物的营养成分或者某一类食物有助于减肥的认知，并没有严格禁止脂肪、糖类等高热量食物的摄入，但要求总热量控制。换句话说就是：无论是川菜粤菜本帮菜，还是鸡翅薯条汉堡包，只要你没有合并症和禁忌症，你吃什么都可以，但必须少吃！

在具体操作时，可以分析一下每种食物中的脂肪、蛋白质和碳水化合物含量，根据不同营养成分产热的单位数量：每克脂肪产热9千卡，蛋白质和碳水化合物均为4千卡，折算成相应的热量值，再根据每天的消耗量，制定出合理的摄入范围，是饮食减肥的关键。当然，由于脂肪的产热能力远高于蛋白质和碳水化合物，只要摄入少量即可产生很高的能量，因此还是少吃为妙。而那些含糖少的蔬菜，如黄瓜、番茄等，每摄入100克产生的热量只有15千卡左右，在同等的热量供应时可以折算成更多的份量，满足减肥者的口腹之欲，更容易成为减肥饮食的首选。

行为咨询：帮助患者减肥

尽管一些超重和肥胖患者可成功实施自我减肥，但大部分的患者都需要帮助，在医生的指导下获得有效且持续的减肥技巧，才能达到成功减肥的目标。因此，新指南的中心内容，是明确患者需要帮助，为患者提供有效的行为咨询（behavioral counsel），以达成目标。

指南中建议，要通过面谈、电话和网络等方式，指导患者增加体育锻炼，制定减少热量摄入的饮食建议，并督促患者坚持至少6个月的时间，可有效实现患者体重减轻5%～10%。

其中，增加体育锻炼是最有效、最绿色的减肥方法。当增加运动时，肌肉活动需要热量，因此对血的游离脂肪酸和葡萄糖利用率增高，脂肪细胞得不到补充，反而还要支出，于是就缩小变瘪，是运动减肥的机理。

具体到减肥运动的频率和时间上，每周至少3次，每次在30分钟以上比较好。因为脂肪是一种顽固的组织，它必须在人体对它持续发出强烈的讯号时，才会释放出来转换为能量。短暂（15分钟以内）而激烈的运动，只会消耗体内的糖类；唯有运动持续一段时间（超过15分钟），体内储存的糖类都用完了，运动的肌肉就会对脂肪发出讯号，脂肪释放产生能量，可以让运动更为持久，而接下来的运动所需的能量便是透过脂肪燃烧所提供，因此能够有效地消除体内的脂肪。

通过一定的有氧体育运动，可以使肥胖者消耗体内的多余脂肪，促进新陈代谢，达到运动减肥的目的。通常运动量越大，运动时间越长，消耗的糖和脂肪越多，最常见的运动减肥方法有游泳、慢跑、健身操和跳舞等。

为了巩固减肥效果，运动等行为干预方式最好能坚持1年以上的时间，以防止体重反弹。正所谓：减出好身材，保持更重要。

新指南对手术和药物的建议

对于BMI≥35且伴有一种并发症的中度肥胖患者，或者BMI≥40的重度肥胖患者，单纯靠减少热量摄入和加强体育锻炼等行为干预方式，已经不能达到有效的减肥疗效时，减重手术可能是适宜的可选方案。此时，医生应将患者转诊至具有经验的减肥外科医生处咨询和评估，选择合适的减肥手术方法。

新指南中，没有对应该何时使用当前已经获批的减肥药物提供任何循证性建议，但基于专家观点，制定了肥胖药物的治疗流程。当采用综合的生活方式干预后，无法实现或维持体重减轻的患者，可以考虑使用药物治疗。

当患者的BMI≥30或BMI≥ 27且伴有合并症时，可以考虑应用西布曲明或奥利司他治疗，12周后进行评估，如果体重没有减轻，则不应继续应用。

减肥指南在中国

随着经济的发展和食物的丰富，肥胖目前在全世界呈流行趋势，中国也未能幸免。早在2003年，我国的超重者就已达 22.4%，肥胖者为 3.01%，因此预防和控制肥胖症已成为刻不容缓的任务。

2002年4 月，国际生命科学学会中国办事处举办了中国肥胖问题研讨班，邀请临床医学、预防医学等多学科专家，组织了“中国肥胖问题工作组”。对我国 21 个省、市、地区二十四万人的BMI、腰围、血压、血糖、血脂等数据进行了汇总分析，并据此提出了推荐意见。

2003年3月10日，当时的卫生部疾病控制司出版了《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南》。考虑到与美国不同，中国人的整体身材相对更瘦小些，因此，结合国情，指南中推荐以BMI 值≥ 24 作为中国成人超重的标准，BMI≥28 为肥胖的标准；男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm为腹部脂肪蓄积的界限。

指南指出：从整体上看，我国人群超重和肥胖症流行的发展阶段略晚于欧美发达国家。根据世界卫生组织（WHO）超重和肥胖症分类标准来衡量，我国成人超重与肥胖症之比为 8:1，而欧美国家的比例已达 2:1甚至接近 1:1。这意味着我国肥胖症发病率的潜在上升危险很大。因此，要提倡健康体重的理念，保持合理体重。指南将积极预防和控制与超重和肥胖有关的疾病、改善健康状况、延长积极的生命期限和提高人群生活质量作为公共卫生的根本任务之一。

中国版的指南不但根据国情对超重和肥胖的标准做出了调整，还分析了肥胖产生的原因、制订了干预方式的推荐，给出了肥胖预防控制流程图，对中国人的超重和肥胖管理做出了有意义的指导。

只是，遗憾的是，这份官方的超重和肥胖管理指南虽然已经制订超过了10年，但在肥胖人群不断增多的当下，国内对此的宣传还非常少，取而代之的，是无处不在的各种减肥广告和各种似是而非的减肥秘籍，这些广告和所谓的“秘籍”吸引了大量的眼球，在互联网上广为流传。

是时候站出来让更多的老百姓了解到科学减肥的知识了。提高国民健康，要从管理好体重抓起！

（作者：贾玉华、白蕊）

参考文献：《Journal of the American Medical Association》2014;311:23-24