经过多年的等待，美国初级保健医生们终于等来了《2013 ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南》和《2013 ACC/AHA管理生活方式降低心血管风险指南》。除了上述两个指南，还有两个指南同时发布，分别是《2013 ACC/AHA心血管疾病风险评估指南》和《2013 ACCF/AHA/TOS成人超重和肥胖管理指南》。

控制血液胆固醇降低心血管风险指南

众所周知，血脂异常是心脑血管疾病的重要危险因素，血胆固醇水平与动脉粥样硬化、冠心病、脑卒中及外周血管病的发病有密切关系。大量流行病学及临床研究均已证实,积极控制胆固醇水平可明显延缓动脉粥样硬化性疾病的发生和发展、降低心血管不良事件的发生率和死亡率。

旧指南要求，对于心血管疾病患者，临床医生应尽可能地将患者的低密度脂蛋白-胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）值控制在100mg/dL以下，并建议高危患者将LDL-C降至70mg/dl或更低。但新指南放弃了动脉粥样硬化性心血管疾病一级和二级预防中LDL-C的具体目标值，取而代之的推荐是应根据年龄、体重和血压评估患者心脏病发作或中风的风险，10年风险≥7.5%才应使用他汀类药物。

该指南专家组主席、芝加哥西北大学范伯格医学院教授Neil J. Stone表示，新指南不同于以往，以往指南采用的某个特定目标值易导致某些人群治疗不足或治疗过度，而新指南更关注患者群体，即对于一些群体来讲，降低LDL-C是有益的。

专家组考虑了其他降胆固醇的药物，但这些药物都不如他汀类药物效果好。之所以选择他汀，是因为使用他汀临床收益最大，不良事件发生率最低。当然，对于不能耐受他汀的患者也可以考虑其他药物。

那些发生动脉粥样硬化事件和LDL-C极高的患者从高强度他汀治疗中获益最大。对于风险评分≥7.5%但尚未发生心肌梗死或卒中的患者，他汀治疗可阻止或预防心血管事件的发生，在高危患者中甚至可以降低总死亡率。

Stone称，多年来大家的关注点一直聚焦于降低LDL-C，新指南并不反对这一点。考虑到一切可能降低10年卒中及心血管事件的方法，新指南推荐最好的方法是健康的生活方式以及他汀类药物治疗。

一些专家也表示出了对新指南的担忧。美国加利福尼亚大学的Rita Redberg认为，新的胆固醇风险评估指导非常混乱，他表示新指南也许无法为患者带来治疗上的收益。

管理生活方式降低心血管风险指南

指南强调，对心脏健康的饮食以及合理适当的运动可预防心脏病发作、卒中及其他心血管问题。关于对心脏健康的饮食，指南不建议任何特定的饮食计划如地中海饮食，相反，指南要求初级保健医生根据患者自己的热量需要和个人口味以及饮食喜好设计对不同患者心脏健康有益的饮食计划，另外还要根据患者实际情况进行调整，比如对于有糖尿病的患者，其饮食计划应控制热量摄入。

指南的作者表示，目前已有明确证据表明，减少钠摄入会降低血压，新指南建议每天钠摄入量不超过2400mg(之前推荐美国成人每天钠摄入量不超过3600mg)，同时指出每天钠摄入量≤1500mg与血压更大幅度的降低有关。

美国心脏协会主席、宾夕法尼亚大学医学教授Mariell Jessup称，尽管新指南建议每天钠摄入量不超过2400mg，美国心脏协会还是会继续提倡每天最大盐摄入量为1500mg。虽然每天限盐1500mg意味着很多人要改变饮食习惯和自己的口味，做到这一点也许很难，但已有随机对照研究证实了限盐的作用，我们能做的就是尽量去适应这样的饮食。

对于体力活动，指南建议中至高强度的有氧运动，如快步走，每周3到4次，每次平均40分钟。

心血管疾病风险评估指南

新指南推荐了新的10年心血管疾病风险评估计算公式。只需将一些容易获得的信息填入公式就可以计算出10年心血管疾病风险，这些公式的信息包括年龄、性别、种族、总胆固醇和高密度脂蛋白-胆固醇水平、血压、降压治疗状态，以及目前吸烟和糖尿病状态等。

新指南指出，在评估10年心血管疾病风险（包括非致死性心肌梗死、冠心病所致死亡、致命或非致命性卒中风险）的同时还应评估终身风险，公式还可预测心肌梗死和卒中风险，而以前指南中公式只关注冠心病事件风险。

与以前的心血管风险评估工具相比，新公式适用于更广泛的人群，包括无动脉粥样硬化性心血管疾病的人群。另外，以前的指南仅基于非西班牙裔白人的数据，新指南还包括了妇女和非裔美国人的数据。

虽然新指南已经发布，但有专家指出新指南中的风险计算公式存在问题。

2013年11月，在达拉斯举办的美国心脏协会会议上，指南作者承认该公式可能高估了老年患者的心血管风险，几乎所有年龄超过66岁的男性和超过70岁的女性在危险因素最低的情况下10年心血管疾病风险都大于7.5%，按照指南推荐，这些人都应该接受他汀类药物治疗。但对于普通人来讲，用这个公式进行心血管疾病风险评估也许是有益的。因此，专家组建议临床医生将新指南的心血管危险评估公式用于40岁～79岁的患者。心血管疾病的10年风险≥7.5%就可定义为高危患者并接受他汀类药物治疗。

有效控制高血压的科学建议

美国人口超过3亿，心血管疾病患病总人数超过8千万，其中高血压患者超过7千万。对于心血管疾病来讲，高血压是最重要的风险因素。

美国高血压防治的官方指导意见以往都由NHLBI组织专家撰写，2013年6月NHLBI决定今后将不再直接组织指南的制定，把这项工作委托给了ACC负责，因此，此次高血压指南计划由AHA/ACC联合美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention ，CDC）联合制定。由AHA/ACC/CDC制定的《有效控制高血压的科学建议》于2013年11月15日在《Hypertension》上在线发表。

建议认为，目前高血压控制率不满意的原因涉及多个方面，包括患者、患者家庭、医务工作者和整体医疗保障体系方面都存在不足。制定该建议的目的是希望通过多方面的合作，进一步提高高血压的控制率和治疗率。

对于血压控制目标，建议强调大多数患者血压目标值为＜140/90mmHg，但对于非裔美国人、老年人、左心室肥厚、收缩期或舒张期左室功能不全、糖尿病或慢性肾病患者，更低的血压目标值可能会更合适。

建议遵循了美国现有的指南原则（JNC7），同时根据研究证据对重点推荐的内容进行了适当调整。建议仍然沿用JNC7中以噻嗪类利尿剂作为大多数高血压患者主要治疗药物的建议，强调根据患者的适应症选择合适的降压药。

建议推荐4大类抗高血压药物作为初始治疗药物的选择，不再推荐β受体阻滞剂作为一线降压药，不再推荐在血压较高的患者中首选联合治疗的方案。建议做出调整的部分还包括：①血压控制目标：针对高危患者，虽然指出此类患者血压目标应该更低，但未再提出低于130/80mmHg这样具体的血压目标值，另外，60岁以上的老年高血压患者血压目标值应低于150/90mmHg，糖尿病和慢性肾脏病患者的血压目标应低于140/90mmHg；②联合用药：未再推荐噻嗪类利尿剂与β受体阻滞剂的联合治疗方案。

美国家庭医生学会对新指南的看法

负责制定指南的ACC/AHA这一组合并未受到医学界的广泛赞誉。美国家庭医生学会（American Academy of Family Physicians，AAFP）副主席兼首席执行官Douglas E.Henley称，AAFP本来也想在这些指南的制定过程中出一份力的，但ACC/AHA直到10月中旬才把指南给了AAFP和其他一些专业协会，只有两周的审查期，而这点时间根本不足以召集专家对指南进行全面的评估。

AAFP已经向NHLBI表达了担心——这些指南的更新、发展不能仅是只关注心血管疾病某一方面的特定组织的事情，这可能会导致忽略其他健康问题。

Henley称这些指南可能最终是完美的，他只是在陈述对指南制定过程的大体观点，并不是在评论指南的内容。“但我们始终坚持，任何一个临床指南的制定和发布如果遵循多专业化的原则将会更好。” Henley说。

（作者：宫健、白蕊）

参考文献：《Journal of the American Medical Association》2013;310:2602-2604