最近发表在《成瘾性》杂志上的文章再次让人们对2009年英国前工党政府首席毒品顾问David Nutt与英国内政大臣Alan Johnson之间的冲突发起了辩论。2009年10月，David Nutt教授因为与政府在毒品分类等级上存在意见分歧而被政府革职。随后，David Nutt自组毒品独立科学委员会，后者可以在不受政治干扰的情况下进行研究。David Nutt教授公开指责政府无视科学研究结果而盲目制定药品政策，例如：过高估计迷幻剂风险、海洛因处方、吸毒者针具交换、性教育等。许多科学家认为，关于Nutt的争论事件的启示在于，在确定医疗卫生政策时，必须将政治因素排除在外，而只应考虑科学因素。但是，学界也存在不同的观点，例如美国斯坦福大学精神病学专家Keith Humphreys教授和英国伦敦卫生和热带医药学院的Peter Piot教授都具有科学研究者和政策制定者（在白宫和联合国内）的双重身份，根据他们的经验，虽然科学应该为卫生政策提供信息依据，但不应该是最终决策的唯一考量因素。
科学应该如何为医疗卫生政策提供信息依据
科学能够并且必须在几个方面为医疗卫生政策提供信息依据，包括及时发现新问题并进行预警。例如，发现新类型流感病毒或者吸烟可以致癌，可以让卫生政策制定者了解到这些对健康有严重威胁的信息。同样的情况也发生在首例艾滋病病例报道和在美国西部存在着新兴毒品甲基苯丙胺（methamfetamine）成瘾的流行情况中。
科学还能有助于告诉政策制定者，哪些方法或工具可能会产生理想效果。例如，当奥巴马政府正在寻求能减少“药物滥用”的策略时，发现可以依据一篇大型文献，后者报道在一般医疗保健中进行医疗筛查和简单医疗干预。这些服务最终被列入2010年医疗改革中的一个重要预防服务项目和国家药物管制策略。
同样，针具交换项目(needle exchange program)通过减少吸毒者共用注射器行为，能有效降低吸毒人群中艾滋病病毒的传播而被纳入联合国艾滋病规划署“减少伤害”（harm reduction）项目，奥巴马政府因此解除了对该项目联邦资助的禁令。
其他干预政策的证据实例包括使用疫苗预防人类乳头状瘤病毒感染、使用丁丙诺啡维持治疗阿片类药物依赖、男性包皮环切以预防艾滋病毒感染等。经济学研究能通过让政策制定者确定干预措施所需费用和成本效益而进一步提供帮助。
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科学证据以外因素的作用
科学对卫生政策的确定也存在限制。例如，除发现吸烟导致肺癌和其他疾病以外，有效的控烟政策还需要更多信息。多年来，强大的烟草行业成功地贬低和压制关于香烟危害性的科研结果。几十年来控烟的重大政策迟迟无法获准通过，对烟草危害的质疑往往不是源自健康领域的研究突破而是来自公众诉讼。
基于有效科学证据的政策确定在很大程度上取决于“政治”，至少要靠那些具有选举权的投票者。例如，对于能防止药物滥用的医疗筛查和简单干预，奥巴马政府曾经选择不予资助，而是将金钱投向了其他具有有效科学证据的干预措施。虽然当政治家为了某些政策选项可能带来的选举结果而发生摇摆时，科学家可能会觉得比较沮丧，然而很少有科学家愿意同那些曾经推选他们做民意代表但完全忽视他们意见的政治家在一起。有自由选择的民主社会中，投票选举、言论自由、公开辩论和政治制衡都必须存在并发挥重要作用。
事实上，在19世纪末和20世纪初，公共卫生政策发源之初，与科技创新一样，政治对公共卫生的进展有极大的推动作用。例如，取缔童工和控制酒精的相关法律原本为促进社会公平，后来才有科学证据证实其有效性。如果没有建设性的政治进步，历史上的公众卫生健康发展将明显受限，就像最近的防控艾滋病的政策。
更普遍的例子是社会价值观，这不需要被任何随机对照试验所证明，却往往是政策考量的决定要素。严谨的科学研究提示，治疗传染病患者最廉价、有效的方式是将患病人群清除隔离，但任何人道主义社会出于对生命的尊重，不会制定这样的政策。同样，目前研究可以评估死刑是否具有成本效益或对罪犯有阻吓作用，但它永远不能告诉我们，剥夺个体生命是否在道德上可以接受。任何时候科学都不能成为回避道德判断的理由。
现实世界中，没有人能够否认，缺乏科学依据的医疗卫生政策可能是无效的（例如限制艾滋病患者入境来防控疾病），因为这样的政策只会导致公共资源的大量浪费（如花费数十亿英镑在全球青少年防止药物滥用方案被证明是无效的）和人道主义灾难（例如，南非前总统姆贝基的颇有争议的艾滋病政策在2000年到2005年间造成了36.5万人死亡，其中包括35000名儿童。姆贝基政策否定患者需要获取抗逆转录病毒药物，没有施行防止艾滋病毒的母婴传播的治疗手段）。为此，作为所有政策决策机制中的重要环节，英国政府各政府部门都设立独特的首席科学顾问来帮助（而不是控制）政府机构决策。该机制正逐渐被越来越多国家认可和效仿。
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科学家的作用和局限
科学是由科学家主导和传播的，而科学家也是人。尽管他们的专长是擅长某方面的科学专业知识，却未必同样精于社会管理。因此，在民主社会中，像其他公民一样，科学家也只有一张选票。至少有两个方面表明这么做是明智的。
首先，像所有人一样，至少在某些时候，科学家也会犯错。一个时期的新发现或新研究方法，随着时间推移、更多新证据的出现，曾经的科学“事实”可能会被推翻。例如，很多以前被很好的科学证据支持的药物，后来被发现是无效，甚至是有害的。最著名的例子是沙利度胺，其原本治疗孕妇恶心却最终被证实会导致胎儿发育畸形。
其次，像所有的人一样，科学家也有可能会将他们对于政策内容的意见与客观事实相混淆。比如，违反人权的美国优生学运动。许多著名的科学家都认为特定基因可能和人群精神疾病、成瘾和认知障碍发病相关，为此科学家和政府官员试图制定政策，通过对选择性人群实施绝育手术和限制外来移民入境，达到消除美国人群携带相关基因的目的。
将客观事实与价值观混为一谈会使科学家不适当地使用个人权威和社会公信。公众总认为科学家拥有更多、更权威的科学知识，但在民主国家中没有所谓的“价值观”范畴的专家。如果科学家认为制定政策仅需要依靠科学依据会造成科学家逃脱问责制的约束。拥有更权威学术和社会地位的科学家（比如诺贝尔医学奖得主），并不意味着在政治或道德立场上同样值得信任。
（作者：张莉、王敏骏）
参考文献：1、Scientific evidence alone is not sufficient basis for health policy. Keith Humphreys. BMJ 2012;344:e1316
2、“The ‘most important questions’ in science policy shortlisted, “ 40 Key Research Questions on Science and Policy, Daniel Cressey, nature 2012.10204
结论：
科学研究对制定医疗卫生政策是一个极有价值的工具，因为它可以识别新问题、提供解决问题的方法和预测各种政策选择的后果，但这并不意味着应该摒除民主和人权的考虑，因此没有所谓的“循证政策”（evidence based policy）而只有“基于科学证据”的政策（evidence informed policy ）。对于制定医疗卫生政策，不重视科学以外的因素可能会导致危险后果。比如政治家和科学家可以用“科学”做借口逃脱问责、违反民主社会制定政策的基本原则等。科学家和普通人一样拥有自身的政治观点和社会价值观，从这个意义上讲，科学家和普通民众处于同一水平而非凌驾其上，类似“科学与政治”的问题不应再被强调。
应对：
鉴于科学家和医疗卫生政策制定者间往往存在分歧，英国剑桥大学生物学家William Sutherland教授领衔的研究小组（医学、环境等科学家和政府官员）在《PLoS综合》上发表文章，认为在科学卫生决策六大方面存在40个尚未解决的 “最重要问题”。研究者认为问题能够帮助科研人员和政策制定者明确重点、避免错误。比如如何理解政策决策中科学证据的作用？不同政治文化和机构如何影响政策制定、实施和评价过程中科学证据的采集和处理？科学家和政策制定者如何识别和理解科学证据的局限所在？科学证据对政策发展哪一阶段的决策影响最大？在什么情况下科学证据可以帮助政策合法化？科学和其他形式的专业知识在国际组织如WTO扮演什么角色？科学证据在什么情况下可能有助于解决价值冲突？哪些因素影响决策者采纳作为制定、评估政策的依据？等等。
虽然医学可以运用到科学，但是，医学本身并不是一门科学，而是一门依赖于临床推理的解释性实践。制定医疗政策的核心是对公众健康问题的本质及其产生原因进行分析，然后调研、分析、筛选最终制订政策并不断进行实施和评价，整个过程不光需要医学科学知识，还需要政治、经济、社会、心理等跨学科知识，利用运筹学和系统分析实证数据，将理论研究和应用研究密切联系起来保证政策的合理性；制定医疗政策需要学者和政府官员共同参与，而后者的实践经验非常重要；最后，制定政策需要以民主体制作为前提，重视价值观的作用。