《新英格兰医学杂志》一直存在至今，它的历史为我们了解医学期刊和医学专业职能的转变提供了一个窗口。《新英格兰医学杂志》不仅仅传播有关医学理论和实践的新知识，它还界定了医疗问题的范围，并对医生的专业和社会角色进行了规范。同时，面临着不断变化的出版环境，在医学信息爆炸的今天，它仍努力维持着自己的声誉、财务稳定性以及编辑的独立性。

The Origins and Epidemiology of Medical Journals（医学期刊的起源和发展）

    《新英格兰医学杂志》创刊于1812年，为医学季刊，当时名为《新英格兰医学与外科和科学附属分支期刊》。当时它的主要内容包括临床问题、科学进步综述等。1828年，它与《波士顿医疗情报》合并，更名为《波士顿医学与外科杂志》并改为周刊。持续发行将近一个世纪。此后，由于内战的原因，许多主流期刊被迫倒闭，《新英格兰医学杂志》也不得不从读者中寻求经济支持，鼓励读者继续为其投稿，以证明“医学科学的纯净光芒没有被战争和逆境厚厚的乌云所遮挡”。

    在《波士顿医学与外科杂志》创刊的一个世纪中，有数百种新期刊出现。各种医学会、医学院校和治疗教派都宣扬着自己的理念。为了整合数量迅速增长的医学文献，外科医生约翰•肖•比林斯于1879年创建了《医学索引》，他抱怨说，“劝一个人不要去创立期刊是没用的，就像建议他不要自杀一样”。到1882年，美国国内的509种期刊中据报道有近四分之三的期刊悄无声息地消失了。

    然而，存活下来的期刊并不代表着高质量。据1879年《芝加哥医学杂志和调查》的一篇文章报道，很多存下来的期刊都“完全无价值”，还有一些比毫无价值更糟糕，将它们比做危及整个医学体系的寄生虫。该杂志的编辑曾在1876年就认为，“如果将整个国家的医学杂志压缩到六种周刊以内，辅以少量的月刊、季刊和专业期刊，这将会带来巨大的收益”。医学交流理性化这一梦想终于取得了商业现实的共识，遵循了达尔文的“适者生存”理念。

    虽然《波士顿医学与外科杂志》在整个19世纪及后期持续下来，但它最初存活在《美国医学协会期刊》（JAMA，成立于1883年）的阴影中，JAMA直至20世纪一直是北美地区最主要的医学期刊。尽管如此，《波士顿医学与外科杂志》还是在1912年和1928年两次庆祝其创刊百年。1921年，它以1美元的价格被出售给美国马萨诸塞州医学会，但此次出售使得该杂志更加稳定。1928年，该杂志更名为《新英格兰医学杂志》，取得全球领先地位，但在1972年，身为编辑的Franz Ingelfinger承认他们仍然对医学综合性期刊在医学专业知识和实践领域的作用有所担心。

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The Many Roles of a Medical Journal（医学期刊的多重角色）

    早在1884年，美国医学编辑协会主席Leartus Connor就定义了医学期刊的远大视野，认为它应该是一所医学院校、一个专科医生实习项目、一位临床导师、一套教科书，因为医学期刊本身就是一个医学社会。Connor 总结说：“总之，医学期刊是过去和现在的伟大统一者，是所有新发现、新思想以及所有用于人体研究新手段的播散者。”虽然这似乎是一个不可能的任务，但在今天我们依然可以发现许多杂志仍将此作为它们的目标。

    期刊通过传播病理生理学和治疗领域的新研究结果，阐述了医学知识产生的方法。在《新英格兰医学杂志》创立的前几十年中，美国医生的原始研究甚至不能满足季刊的需求。编辑们在前述研究的基础上辅以对书籍、会议以及其他期刊的综述和评价，并设立了针对法国和德国研究的奖金。他们还出版关于临床实践综述、病例报告、读者来信和自己的社论评论。

    多年来，刊物已不仅仅对提交的研究作出回应，它还像载满货物的火车一样在不停地传播新知识。已经形成了自己的传输体系，利用他们的观点和权威来塑造和加强研究的执行标准。例如，在20世纪初，期刊推广病例研究的应用，并感叹“目前的研究设计还比较薄弱”；在20世纪后期，它开始缓慢推进随机对照试验。编辑们开始积极监督研究人员之间的利益冲突（2000），并呼吁增加临床试验的透明度，并将临床试验的公开登记作为考虑出版的先决条件。

    期刊还在合理区分医疗知识和实践领域发挥着低调而又至关重要的作用。在选择期刊所要涵盖的主题方面，编辑们需要对医生和卫生决策者应该知道的内容进行判断。有关植物学和自然历史的报告已经消失了，取而代之的是表观遗传学和药物基因组学等主题。有时编辑也会拒绝一些主题，例如，期刊会一再拒绝顺势疗法以及其他替代疗法的研究。

    更多的时候，他们又会将出版内容的范围延伸，从1812年的气候数据到1912年种族退化与自杀（1912b），并揭露环境危害（1966a）、核战争（1986）以及全球气候变化（1989年）对健康的影响。约瑟夫•加兰将《新英格兰医学杂志》推向了国际舞台，他相信，期刊及其社论 “不一定要局限于医学相关的议题，只要是读者感兴趣或者可能感兴趣的东西都行”。这一观点随后得到了编辑们的一致同意，并决定开始涉足“医疗卫生领域的哲学、政治学、经济学、教育学和其他社会方面的内容” （1977年），他们认为医学期刊必须包括“涉及重大问题的讨论与曝光”（1999a）。《新英格兰医学杂志》参与当代社会和政治辩论的意愿在今天得到了很好的体现，因为它参与了医疗体制改革。

    《新英格兰医学杂志》在促进生物医学科学和社会卫生健康平衡方面证明了医学期刊的另一个作用：他们将医学研究人员定义为有道德的社会群体。该杂志的早期编辑意识到，一般医学期刊“为我们专业人员之间提供了纽带，除此之外，再没有其他东西了”（1865年）。《新英格兰医学杂志》为社区新闻、公告及专业操守典范提供了一个交流平台。这些媒介也传送着执业医师的重要准则。当泰坦尼克号沉没时，期刊评论赞美了船上的外科医生，他们在自己的岗位去世：“虽然两位医生的英雄行为并没有超出自己的职业范围，但他们的英雄主义还是值得我们为其所代表的职业以及他们对理想的忠诚所感动”（1912a）。

    杂志有时也会发表游记，从1816年雅各布•毕格罗登上华盛顿山到1909年塞西尔•奥斯汀在挪威休假。这些游记强调，即使是在休闲时刻，医生依然保持着科学精神，他们留意着那里的地质情况、植物学、动物学以及人类学方面的内容。从今天刊发的医生照片中仍然可以看到这种风格的痕迹。虽然他们从某种意义上来说是用来填充页面的空白，但这也反映了作为一个社会读者的身份和愿望。当这些图片由生活在距离非常遥远的地方的医生提供时，这也反映了杂志和医学科学的全球化。

    医学期刊偶尔也会明确侧重于社会规范。《新英格兰医学杂志》已经明确表明要对伦理进行研究，从1996年Henry Beecher揭露不道德研究（1966b）到对在发展中国家进行的临床试验标准的讨论（1997），都体现了这一点，同时也涉及了临床实践中不断变化的伦理标准。1906年，杂志呼吁人们重新考虑放开对安乐死的禁令，并且继续讨论哪些情况下允许医生协助患者进行安乐死（2008年）。Timothy Quill在1991年采纳了其建议，允许对白血病临终病人进行安乐死。它提供了一个平台，籍此人们可以讨论告诉或隐瞒患者真实的信息的优点，不论是在医疗不确定还是医疗错误的情况之下。事实上，对医疗范围内的错误责任的讨论，促使杂志于1923年决定发布马萨诸塞州总医院的病例记录。这在一定程度上为医生在处理医疗事故时提供“保护”。 1923年，有一篇社论指出“港口的安全并不是靠繁荣的航行记录，而是要标明能够产生重大事故的珊瑚礁和沉船暗礁。若不出意外，这些病例具有非凡的价值，因为它们能够诚实地承认错误。”

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Challenges Then and Now（过去以及现在所面临的挑战）

    为了生存，医学期刊必须依赖于赞助商（医学会或大专院校）和广告（医药公司及其他），有时还会与其讨价还价。虽然与医学会的赞助关系可能是良性的，但编辑们常常会丧失他们的自主权。在1884年，Connor梦想有一天杂志可以脱离赞助商，“因为赞助商降低了他们工作以及思考的独立性，以及在医学专业的话语权。”然而，许多著名的医学期刊仍然处在医学会的控制之下。在过去的15年里，《JAMA》（1999b）、《新英格兰医学杂志》（1999d）以及《加拿大医学协会杂志》（2006）的编辑与监督员之间的关系都比较紧张。

    杂志与广告商的关系同样不容易。Connor谴责“为了获得广告的利益而出卖灵魂”。在1957年，Garland感叹医学期刊的处境仍然比较危险，因为它依赖于药品广告而生存。然而，Garland认为这个问题不能通过禁止广告而得到解决：“我们作为医生应当认识和欣赏制药商与我们友好的伙伴关系。”并且更尖锐地指出，“作为编辑，我们为在竞争激烈的广告中取得收入而感到高兴，我们也寻求对其内容进行一定限制，将其保持在合适的范围内，并且在推广和教育时时刻保持警惕”（1992）。

    即使期刊的存活没有问题，它还要努力使得自己在竞争中引起注意。从Billings创办《医学索引》起，作者们便开始引用病理学专业名词批判浩瀚的期刊文献。早在1935年医学研究还未急剧扩大前，《柳叶刀》就曾将此比喻为 “新闻母细胞瘤”。四年后，爵士罗伯特•哈钦森描述这种“如真菌繁殖般的大量增殖”将会威胁整个医学，“与其让其自取消亡，还不如在源头上加以控制。”

    到了20世纪后期，《新英格兰医学杂志》不仅要与其他期刊竞争，还要与报纸以及其他媒体竞争。正如Franz Ingelfinger于1977年所言：“医药已成为头等大事。”新的议题使得大家对医学期刊更加关注，议题主要涉及国家健康政策和医疗保险、医疗事故和健康教育等。医学新闻市场的不断扩大使得期刊编辑者将其内容“老为新用”。 1969年，Ingelfinger规则明确了这种关系，禁止刊登任何已经出现在世界其他地方的新闻。其他刊物也纷纷效仿。在此规则基础上，再加上一些其他的禁令，导致医学期刊与大众媒体的合作竞争关系，从而影响着新闻周期。

    新媒体也提出了挑战。在20世纪60年代，美国国立卫生研究院（NIH）尝试在团队间进行信息交流，让科学家们通过发送油印文件的形式直接与其他同事沟通。该项目自1961年启动时的32名膜生物学研究者扩展到5年后的3600名成员。许多人认为，这种机制必然会使医学期刊走向灭亡。一位前《柳叶刀》杂志的编辑预测，期刊作为发布新研究的工具，终归有一天将会被取代。但是，美国NIH在1966年终止了这一项目，主要是由于资金不足以支持油印文件的传递。

    互联网以及其他大众媒体技术也促使期刊开始新的尝试。开放的期刊将出版费用转移到了作者身上，从而使研究成果可以在全球免费共享。博客、电子小组和Twitter feeds允许大家发表自己的观点，从而对医学相关信息产生越来越多的影响。记者和博客经常报道重大医学会议，在研究人员发表论文之前就会知道一些重大发现。因此这些运营模式涉及到了一个道德问题，即开放网络的优点与出版商利润之间的权衡。在这种环境下，医学杂志的最佳作用仍然未定。

The Future（医学期刊的未来）

    两个世纪以来，医学期刊作为医学知识产生和传播的媒介，它们的历史与医疗系统也有着千丝万缕的联系。尽管以前出现的对手是不可想象的，但《新英格兰医学杂志》和同行依然会对医疗界和社会产生重大影响。值得焦虑的是：未来何去何从？

    医学期刊虽然经历了许多坎坷，但它还是能够适应不断变化的环境并迎接新的机会。精心制作的网站现在提供只有网络上才能看到的内容，包括音频、视频和其他曾经不可能的格式。期刊不只是要改变医学知识产生和出版的蓝图，还要拓展经济、政治以及社会方面的内容。这种责任不能由编辑独自承担。读者的需求决定了期刊编辑、赞助商以及广告商的决策。在未来，期刊将会优先向何处发展取决于目前的医生如何利用医学期刊以及在何种程度上运用。

（作者：贺利军、方笋 ）

参考文献：《New England Journal of Medicine》2012; 366(16): 1457-1461