血液透析（hemodialysis，HD）进入临床已经有半个多世纪的历史。传统的血液透析并没有统一的规格标准，包括透析膜类型、透析量大小以及透析间隔时间等多有不同。而且，血液透析的替代方式，如血液透析滤过、夜间透析、每日短程透析等也同时在临床上得到应用。目前，并没有随机临床试验方面的资料表明这些透析方式之间的优劣不同。澳大利亚学者Peter G. Kerr回顾分析了多种不同的血液透析方式研究，试图探明何种透析方式在临床应用上更有优势。

    谈到“常规”血液透析的时候，大多数的医疗人员都认为他们所进行的透析方式和其他医疗单位比起来没有什么差别。然而，世界范围内各国的透析病人预后有很大差别，如图1所示，美日等几个国家间的透析病人5年生存率有很大差别。虽然这些差别大都归因为患者自身状况和并发疾病等的不同，但是经过更深入的分析之后发现，血液透析方式之间的差别很可能会影响透析患者的预后情况。透析预后与实践研究(Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study，DOPPS)是一项美国发起，共有12个国家(澳大利亚、比利时、加拿大、法国、德国、日本、意大利、新西兰、西班牙、瑞典、英国和美国）参与的前瞻性队列研究。这项研究的目的是确定哪些透析方式与患者的最优疗效相关，最终得以改善病人的寿命和生活质量。自1996年以来，该研究已取得了超过38000例以及超过900个血液透析设备的详细信息，其官方网站（http://www.dopps.org）提供了各种详细的比较数据以供分析参考。

    当然，临床应用除了血液透析之外，还有腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）。然而，本文的关注仅限于血液透析。腹膜透析的应用在世界范围内呈下降趋势。在美国的所有透析维持中，腹膜透析治疗患者只有7.2%。香港仍然是一个大量应用腹膜透析的地区，使用此方式维持透析人口的占80%。然而即使在腹膜透析的高频率临床应用国家和地区，病人腹膜透析数量也呈下降趋势。

    血液透析可分为基本的两种方式：“传统”的每周三次的血液透析；以及相对不常见的血液透析滤过、每日短程透析和夜间透析。

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常规透析

    对于发达国家，常规透析指的是每周三次的透析方式；而在许多发展中国家，这可能就意味着每周两次的透析方式。

1、硬件

    临床上使用的血液透析机有许多种，虽然很多都声称与同类产品相比较具有某方面的优势，其核心部件却都必须包括血液监护警报系统和透析液供给系统。它们的差别主要集中在以下三个方面：（1）血液透析液的浓缩品——浓缩液和/或干粉以及其混合比例，中央与单机透析液输送系统；（2）超滤控制系统；（3）血容量等监测系统。目前尚未发现上述任何因素的差别对患者的预后，尤其是死亡率，产生明显影响，而且也缺乏这方面的随机临床试验。

2、耗材

    透析管和针头上的差异似乎对结果的影响不大，特别是因为现在几乎所有医疗机构都使用蒸汽或环氧乙烷消毒。

    关于透析膜对预后的影响却有很大的争议。虽然纤维素与合成膜在生物相容性方面也可能会有所不同，但透析膜主要的区别在于是高通量膜还是低通量膜。两项大型随机对照临床试验（Randomized clinical trail，RCT）研究了膜的高低通量对透析患者预后的影响。首先是美国的HEMO（Hemodialysis）研究，随机分配1846例患者，采用2×2析因设计：高通量或低通量，正常或高透析量（以Kt/ V界定）。高低通量以超滤系数和β2-微球蛋白清除量界定。就整体而言，高通量透析组的生存率未得到改善，相对危险（RR）为0.92（95% CI：0.81〜1.05），但其心源性猝死（RR，0.80；95% CI：0.65〜 0.99）和首发心脏住院（RR，0.87；95% CI：0.76〜1.00）都得到了改善。然而对于经过3.7年（中位数）治疗的透析组，高通量组似乎能改善生存率，死亡RR为0.68（95% CI：0.53〜0.86）。但是该研究的结果遭到了质疑。批评者认为这项临床试验列入了极具生存“韧性”的患者，而且60%的患者在临床试验以前已经接受过高通量透析治疗。

    另一个主要的临床试验是欧洲的MPO(Membrane Permeability Outcome)研究。这项临床试验有738例患者参与，随访时间为3到7.5年。患者按照血清白蛋白水平分组（＞40g/L的高血清白蛋白组，171人；≤40g/L的低血清白蛋白组，567人），并按照年龄性别并发糖尿病等分层，患者的尿素清除率（Kt/V）设定为 1.2以上。排除依从性差的以及尿素清除率达不到1.2的患者后，最后有647例患者进入分析组。最终结果显示，整体高通量透析组对比低通量透析组的生存状况没有得到改善（死亡风险比[HR]，0.76；95% CI：0.56〜1.04）。然而，在低血清白蛋白组，其生存率有显著改善（HR，0.63；95% CI：0.45〜0.90），糖尿病患者的生存率也得到改善。因此，目前的证据提示：对于低血清白蛋白患者和糖尿病患者，高通量血液透析有益于改善其生存率。

    DOPPS的研究表明，在研究所涉及的这些国家，由于成本等原因，高通量透析器的使用状况有很大的不同。重复利用就是其中一个因素，透析耗材的重复使用，特别是在同一病人的多次使用。耗材的重复利用可能导致感染或者毒性物质产生。透析器重复利用最有可能因为纤维凝结导致其效率降低，虽然有些清洗剂能够增多孔隙。

    透析器的重复使用对患者预后究竟有何影响，在这方面几乎没有资料，尤其是RCT数据。最近的观察数据表明，重复利用未产生副作用。因为担心感染，许多国家的卫生部门禁止透析器的重复使用，然而在美国的一些医疗中心以及发展中国家仍有重复利用。

3、透析充分度

    尿素清除指数（Kt/V）的概念被用于血液透析已超过20年的时间。它最早是由美国透析研究协作组织(National Cooperative Dialysis Study, NCDS)提出的，意指单位时间内对机体尿素的清除量。虽然这个指标并不完善，但现今已经被广泛采用，尤其是在美国。大多数透析指南（例如美国、英国、加拿大、澳大利亚和欧洲）建议，Kt/V最低应该达到1.2〜1.4，但在这方面并没有临床研究证实其有效性。NCDS建议：Kt/V在0.8是安全的，1.0可以作为一个安全目标值，基于观察性研究证据，1.2可以作为一个常规目标。HEMO研究表明，Kt/V提高到1.6对比1.2没有任何益处。

    血液流速变化也是影响Kt/V的一个因素。在亚洲许多地区，包括日本，透析机血液流速一般为200 mL/min，而在美国血液流速接近400ml/min也不罕见。目前并没有高血液流速与心血管疾病具有相关性的报道。为了达到最佳疗效，血流速>300ml/min〜350ml/min 的患者需接受高流速血透治疗。最近的一个DOPPS分析表明，Kt/V目标无法实现的一个重要原因是低血液流速，这是一个潜在的可以补救的问题。

    另一个变数是透析持续时间。DOPPS的数据显示（图2），澳大利亚、新西兰和德国这些年来倾向于延长透析时间，现已接近平均每次透析270分钟。然而，美国习惯于短时间透析（平均时间213分钟），并且没有延长时间的趋势。英国的透析时间也有缩短的趋势。根据澳大利亚和新西兰透析和移植登记项目（ANZDATA）和DOPPS等的观测资料分析表明，常规透析中透析时间少于4小时与死亡率增加呈相关性。最近RCT证据来自HEMO研究的二次分析，长时间组与短时间组相比，死亡风险没有差别（HR，0.96；95% CI：0.84〜1.10）。其平均透析持续时间分别为219和190分钟，尽管都少于4小时这一建议的最少透析时间。

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对短时长透析的担忧涉及到以下几个因素

1、尿素清除可能不足

    短时长透析与透析后血清尿素反跳有关。

2、对时间依赖的分子如磷酸盐清除不足

    许多分子，尤其是较大的分子，动力学上呈时间依赖性，已有研究表明高血清磷酸盐水平与透析患者的高死亡率呈相关性。

3、血容量控制不足

    在较短的透析时间内需要达到一个高的超滤量，通常难以达到一个满意的效果。长期体液超负荷可能导致高血压和心力衰竭，抗高血压药物可掩盖这一问题，从而使这个问题持续存在。

4、透析液成分

    透析液的成分也具有很大的差异性。但只有很少的数据可以用于临床来决定透析液的成分。透析液的钾浓度往往在1.0mmol/L〜3.0 mmol/L波动，但缺乏可靠的RCT研究数据来支持这一用法。一项最近的大样本观察性研究表明，透析液钾浓度<2.0mmol/L的患者组心源性猝死发生率较高。一项加拿大的回顾性队列研究表明，与2mmol/L组相比，透析液钾浓度> 2.0或<2.0 mmol/L的总死亡率较高，但这种差别在矫正营养不良和感染因素后被消除。另有一个小样本（14例）研究表明，透析液钾浓度3 mmol/L组的小分子清除率高于1 mmol/L组。

    透析液碳酸氢盐浓度也各不相同，大致在28mmol/L〜38 mmol/L波动。酸中毒是肾功能衰竭患者普遍出现的现象，碳酸氢盐被用来控制纠正这一问题。然而，事实上碱中毒更不易被机体所耐受。正常血清碳酸氢盐浓度为22mmol/L〜27mmol/L，均值为24mmol/L，透析后血清酸氢盐浓度可能短暂达到透析液碳酸氢盐浓度水平，在接下来的30分钟～40分钟内会迅速下降。现在还几乎没有关于不同的透析液碳酸氢盐水平影响其预后的证据。有一项研究显示将透析液的碳酸氢盐浓度从26mmol/L提升至35mmol/L有利于血透血压的控制。DOPPS的第一阶段资料表明，透析前血清碳酸氢盐浓度与死亡率呈U形：血清浓度在21 mmol/L〜22 mmol/L的患者死亡率最低， <17 mmol/L组和> 27 mmol/L组死亡率有明显升高。

    在临床上为了控制血压，透析液钠离子浓度的变化最大。遗憾的是，在这方面没有关注其预后包括死亡率的相关研究。

    透析液钙离子浓度是一个更具争议的话题。近期的研究认为，与以往认为的高于正常的血清钙离子浓度可以抑制甲状旁腺激素分泌相比，低钙离子浓度更有益于病患生存率（主要是心血管疾病）的改善。因此，对于常规透析，虽然有长期负钙平衡致骨骼疾病潜在恶化方面的担忧，透析液中钙离子浓度通常应该保持在1.25 mmol/L〜
1.5 mmol/L的范围内。最近的DOPPS数据表明，当透析液钙离子的含量高于3.0 mEq/L时，患者心血管疾病死亡率和总死亡率显著提高。

5、透析血管通路

    自体动静脉内瘘术是长期透析的优先选择，这一点已得到公认。在日本和意大利等国家，90%以上的患者透析时采用动静脉瘘，而在美国，患者采用动静脉瘘术的比例大约只有50%。数个观察性研究表明，患者采用替代措施如聚四氟乙烯移植血管或临时性透析导管，其预后明显变差。医生的手术专业技能和培训是建立和维持透析动静脉瘘的关键因素。一项观察性研究表明，如果医生在培训期间参与25例以上动静脉瘘术，手术成功的可能性可以提高34%。

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6、血容量和血压控制

    文化习俗上的差异也许可以解释部分患者透析期间体重增加的变化。各种高盐（例如，最传统的亚洲饮食用盐较多）是某些病患者体重增加的主要原因。家庭透析患者也许是因为参与了自身病情管理等原因，其透析期间体重增加量相对较小。如前所述，透析时间过短的患者由于其超滤量不足而在透析期间体重增加较多。有一些研究认为，透析期间更多的体重增加意味着更好的预后，因为患者的营养摄入更多。这种观点显然有些片面了，因为患者需要权衡体重与心血管特别是心脏负面效应之间的影响。透析期间的血容量监测有利于更好控制血透情况。这技术在欧美国家得到了广泛的应用，但相关研究却非常缺乏。此外，血温监控也有利于心血管的稳定性。

    透析患者的降压药使用情况也有很大差异。血压的一个重要影响因素就是血容量。因此，有些人认为，可以通过超滤量控制和合适的干体重控制来维持“合适”的血压。然而，人们对于什么样的血压水平才是透析患者“合适”的血压并没有清晰的界定。几个观察性研究表明，透析患者收缩压在140mmHg〜160mmHg范围内是最理想的结果。此外，收缩压过低尤其是<110mmHg，和预后不良相关，因为收缩压低通常意味着心功能差。另外，降压药的使用可能造成长期高血容量以及相应负荷过重，从而更易于发生高血压以及心力衰竭。几乎没有证据表明哪些降压药对患者的预后有益，临床上血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻断剂的应用有很大差别。目前，有几个相关的临床试验正在开展当中。

7、透析地点

    世界各地的大多数血液透析都是在医院实施的。在一些地区，特别是澳大利亚和新西兰，家庭透析仍然占有一定比例（11%）。家庭透析比起医院透析并没有那么昂贵（世界上大部分地区长期透析的医院人工费用要高于透析机器的价格），而且家庭透析患者的预后要优于医院内透析患者。家庭透析就透析间隔及透析时长而言有更大的灵活性和可控性。

替代透析

1、血液透析滤过

    血液透析滤过主要是在欧洲应用，在欧洲以外的应用有限，在美国几乎没有应用。它相对传统血液透析有更大的可通透性，可以有效去除 “中等”分子如β2微球蛋白和心血管活性物质如白介素等，并能降低β2微球蛋白淀粉样变和改善心血管功能，观察性研究数据表明相关死亡率显著下降。然而只有两项RCT研究支持这一观点，而且相关性也不明显。其他的临床试验尚在进行中（如CONTRAST研究）。

2、每日短程透析

    这种透析模式为每周透析5次〜6次，每次1.5小时〜3小时。相对于常规透析，每日短程透析患者的电解质和血容量水平波动较小。而且每次透析时长超过2小时的话，每周整体透析时间也会长于常规透析。相对于常规透析，其生活质量也得到改善，有些研究认为只有每次透析时间都接近3小时才能实现此效果。最近在北美进行的FHN（Frequent Hemodialysis Network）随机对照临床试验，比较了常规透析与每日短程透析，显示每日短程透析患者在左心室肥大、生活质量和生存率方面都有优势。这个RCT研究的缺点是样本量过小，但可以借此开展更大规模的研究。由于医疗资源有限，每日短程透析现阶段更适用于家庭透析患者。

3、夜间透析

    在法国、新西兰等地区，每周三次，每次8小时的夜间透析模式已经常规应用了多年。世界各地现今已经广泛应用这一透析模式。大多数的支持者相信，它是最好的透析模式：患者生活质量和生存率优于其他模式。在澳大利亚，有大约45%的家庭透析患者采用夜间透析模式，基本上是隔日透析。观察性研究数据表明，夜间透析优势明显，但在这方面缺乏足够的RCT研究数据支持。

    一项来自于加拿大的短期（6个月）52例患者的RCT研究表明，每周5次〜6次夜间透析与常规透析相比较，磁共振结果表明其可以改善左心室肥厚。然而FUN研究结果表明夜间透析与常规透析相比并无明显优势。不幸的是，由于种种原因，相关研究的夜间透析患者样本量过小或选择性偏倚，所以还需要更多的这方面的临床研究。

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讨论

    世界各地的透析患者生存率的确存在着很大差异，日本的透析预后情况长期以来都是最好的。除了总人口的低死亡率和低肾移植率导致的年轻透析患者过多外，关于日本透析患者的低死亡率并没有一个清晰明确的解释。美国是透析患者高死亡率国家，究其原因被归结为患者年龄偏大（如今DOPPS各国透析患者平均年龄差不多）、糖尿病患病率高（美国在这些国家中排名第五）以及其他的冠心病（DOPPS各国基本持平）等合并症。因此，上述的这些原因如今可能不再有效。其他的诸如透析时间过短和动静脉瘘术患者少而导管应用患者多等等因素可见表1。

    对于任何患者，无论他们在哪里，医生都有必要根据其具体条件采用最合适的透析策略。然而现有的数据并不能给医生的临床最优决策提供完善可靠的证据。增加对这些差异的认识以及它们的预后影响，可能会为医生治疗病人提供重要的参考因素。

    探讨各国血液透析以及预后之间的差别，是为了让终末期肾病患者选择更合适的透析方式。血液透析在临床上已经取得了巨大成功，许多终末期肾病患者得以生存甚至能够正常生活。然而其在临床上的使用并不理想，血液透析仍然需要改进提高，进而改善患者的生活质量、减轻医疗负担和降低死亡率。DOPPS等研究给予我们启示。我国肾病领域的专家学者和广大的一线医务工作者，根据国内外的多中心大样本临床研究成果，可以加深对透析方式和透析预后之间的体会和认识，不断提高透析业务水平，进而改善透析患者的生活质量和生存预后。

（作者：赵永刚、沈颖）

参考文献：《American Journal of Kidney Diseases》2011; 58(3): 461-470