针灸是祖国医学宝贵的遗产

针灸治疗疼痛可追溯到砭石时期，“砭石”是针具的前身，随后出现了石针、骨针、竹针和目前广泛应用的金属针。《帛书》中已有针灸镇痛的记载，《内经》中涉及疼痛的篇章有十余篇，有三篇是痛症专论。在明代杨继洲《针灸大成》专著中，针灸疗法最常用的是治疗局部或附近部位的各种疼痛，罗列了三百多个具有止痛效果的穴位。

针灸治疗疼痛在临床上有着广泛的应用

目前临床上，疼痛性疾病依然是针灸的主要适应症之一，临床上利用针灸的镇痛作用，可有效地进行急性痛、慢性痛、癌痛等的治疗，针刺还可用于预防手术痛（针刺麻醉）。尤其用于神经系统疾病，如三叉神经痛、坐骨神经痛等；风湿性、退行性骨关节疾病如颈椎病、腰腿痛、肩周炎等。另外，还可用于针灸减肥、针灸美容与其它疾病的针灸治疗。

针灸在西方国家也陆续得到认可，近年来尤其在德国、美国、英国等都兴起了针灸热，许多国家和地区已把针灸纳入医疗保险体系。国外一些医学院还成立了中医部，学员毕业后可以拿到证书并开设诊所。

1996年世界卫生组织意大利米兰会议推荐的64种针灸适应症中，有32种与疼痛有关。2006年10月31日，世界卫生组织西太区主办的“针灸腧穴定位国际标准”会议在日本筑波国际会议中心举行，会议对人体十四经361个穴位制订了国际标准，对于针灸学在世界范围的普及和推广具有重要意义。

针灸治疗痛症的临床研究所带来的困惑——针灸止痛效果与安慰剂哪个更有效

针灸治疗治疗各种疼痛的研究显示，无论在穴位或非穴位处针刺入皮肤，都会产生心理影响。2005年两项大规模、高质量的临床试验，采用针灸治疗头痛，结果发现针灸与安慰剂针灸（假针灸）治疗头痛的疗效无显著差异，但安慰剂针灸疗效显著优于未针灸组。而另外一项系统性评估则比较了所有安慰剂与未针灸治疗在治疗疼痛中的作用，显示安慰剂针灸只能发挥轻微的止痛效果。

2009年丹麦研究者Matias Vested Madsen等发表在《British Medical Journal》杂志上的一项关于针灸治疗疼痛的系统性评估，比较了针灸治疗疼痛的疗效，以及不同方式的安慰剂针灸是否影响其安慰剂效应（BMJ 2009;338:a3115）。

该研究数据来源于Cochrane Library、Medline、Embase、Biological Abstracts 和 PsycLIT数据库，排除经皮电神经刺激及指压疗法，共纳入13个随机临床研究，3025例各种疼痛病人，均采用视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）评估患者疼痛情况（用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度），治疗周期为1天～12周。8个试验中患者采用单盲，但所有试验临床医生采用针灸或安慰剂治疗均为非盲法。安慰剂针灸常为针未刺入皮肤，或仅入皮肤。

研究中不同类型的安慰剂针灸止痛效果相当(P=0.60)。

该研究结果显示了安慰剂治疗疼痛的神奇疗效，但研究存在不足，比如，针灸组和安慰剂针灸组盲法不完全，无一项研究做到双盲、部分研究为患者单盲；无法区分心理因素对治疗的影响，尤其不能区别针刺穴位或其他任何部位的止痛效果是否受到心理因素的影响。

一、不同安慰剂针法对临床研究结果的影响

临床研究中选择理想的安慰针法，必须在外观、感觉上完全与真正针法相同，不可产生任何特殊生理效应，才能使安慰方法仅具有安慰心理的作用，并在随机对照试验中能产生盲法的意义。针灸临床研究中不理想的安慰针法是影响研究质量的问题之一。

临床研究中手针常用的安慰剂针法包括：

1.邻近假穴针刺对照法(sham acupuncture)

在治疗穴位旁开半寸以上， 不在经络线上的位置针刺， 操作手法和针刺深度( 约10~20mm) 与治疗针基本保持一致。对照组与治疗组不论是在外观、 操作以及得气方面均非常接近， 因此可以很好的盲闭病人；操作简便，适用于大部分病症的治疗， 在临床试验中应用较早且十分广泛。但缺点是：可能导致针刺的非特异性生理作用，包括局部循环和免疫功能的改变和神经通路的触发，从而导致疼痛的弥散性抑止；临床研究中经常错误应用，对结果解释困难， 尤其在痛症的研究课题中。

2.非病症相关的穴位对照法( non-specific sites)

对照组在对所治疗的病症没有作用或作用极小的穴位处针刺，为非病症相关穴位针刺， 与治疗组不论是在外观、 操作以及得气方面均相同，可以很好的盲闭病人， 缺点是患者有可能够觉察到不同穴位点在位置上的区别， 从而影响对患者的盲闭作用； 有可能因非治疗穴位选择的不当而影响治疗组疗效的检验。

以上2种对照方法，适合于研究穴位的特别位置及其与病症关系的目的设计。

3.假穴浅刺法(minimal acupuncture)

在偏离经穴附近针刺，极浅刺入皮下，一般在 1～4mm左右， 同时减轻操作手法， 不求得气，刺激极轻微，又称最小量针刺。优点： 使针刺可能产生的作用尽量最小化， 而且可以较好的模拟针刺，能够盲闭病人。缺点： 由于穴位具有一定的宽度而非一个点， 而针刺取效也并非必须有得气感， 因此浅刺法仍可能对人体有一定的影响，不是理想的安慰治疗法。实际上浅针法是针刺方法的一种。

4.真穴假刺法(placebo needle)

是目前最好的安慰针。亦即“Streitberger” 针／皮表套迭式钝头针对照法。该针的针尖圆钝，针身和针柄固定不牢，在针头抵住皮肤稍加用力时，针身逐渐滑人针柄而缩短，给人一种刺入皮下的错觉；常用于针灸是否比安慰针灸更有效。优点：既不产生治疗作用又保持了与治疗针同样的外观， 同时又可以模仿真针刺程 - 进针、 行针、 留针、 出针， 因此可以很好地盲闭病人。缺点：由于固定针体的需要，不能适合所有穴位；为了使安慰针与治疗针在操作手法上一致，会在一定程度上限制治疗针提插捻转等必要的操作手法和行针力度，从而降低治疗针的效果；很难在长时间的研究中执行，因为病人想知道自己接受的是哪种治疗的好奇心会导致破盲； 可能只对那些对针灸一无所知的病人有效， 对曾有针灸经历者，其可信度尚有争论 。

上述的 2种安慰针灸方法，其设计理念在于认为针灸是一种刺激方法，是目前安慰针灸对照常用方法（针灸临床杂志 2009;25:53-54）。

二、安慰剂效应

针灸的临床研究中常采用minimal/sham 针灸作为安慰剂对照组。然而，临床及实验室结果显示针灸治疗组与sham/minimal安慰针均能显著减轻患者疼痛症状，针灸治疗效果明显优于较安慰针及未干预组。同时提示sham治疗产生了生理效应。Sham施针过程本身也是一种情感治疗过程，可产生心理作用，这种情况下，可能会产生和针灸一样的作用。研究者建议，针灸疗效的评估研究应该与标准的治疗方法做对照（Evid Based Complement Alternat Med 2009 doi:10.1093/ecam/nep049）。

美国一项针灸治疗慢性机械性腰背部疼痛的临床研究，比较针灸治疗及仅刺入皮肤假针灸的治疗效果。共638例随机分到个性化针灸组、标准化针灸、假针灸组或常规护理组。有经验的针灸医师进行为期7周以上的治疗。观察腰背痛相关性功能障碍和症状改善情况。结果显示，治疗8周，与常规护理组（2.1分）比较，个性化针灸组（4.4）、标准化针灸（4.5）、假针灸组（4.4）功能障碍显著改善(P <0 .001)。真假针灸治疗的总体功能障碍改善率较常规护理组显著提高(60% vs 39%; P <0.001)，症状显著改善(P <0 .001)。但治疗1年后，治疗组功能异常显著改善(59% to 65% vs 50%, respectively; P =0.02)，但症状改善与护理组无差异(P >0.05)。

经过一年的治疗，真假针灸组均使患者功能障碍得到改善，但在疼痛症状的缓解上与未治疗组无差异，这对以往针灸止痛的作用机制提出质疑，真针灸与假针灸治疗效果是否均来源于心理上的作用（Arch Intern Med 2009;169:858-866）。

安慰剂效应临床差异较大，存在显著个体差异。这也是安慰剂虽然有效，但难以被纳入正规治疗手段的原因之一。安慰剂效应可能受以下因素影响。

医 生：高职位的医生容易让病人产生安慰剂效应；医生对病人越关心，越容易让病人产生效果；医生对治愈病人疾病的信心及期待越积极，越容易让病人产生效果。最新研究显示，高度期望引起的心理安慰作用有其脑部生理学改变，显示意识能够引起生理学改变的作用，而且这种作用受到不同治疗方式的影响。研究中针灸+高度期望和Sham假针灸+高度期望使主观上疼痛感觉相同，但客观生理活性（fMRI）分析显示，在右臂被施以某一当量的热痛刺激期间，针灸可引起与疼痛相关的脑部区域的fMRI信号更大程度的降低。显示针灸镇痛和期望诱发的安慰剂镇痛之间存在不同机制，并提供了脑成像证据（Neuroimage 2009;45:940-949）。

药 物：包装精美、昂贵的药物较易产生效果，针剂较口服药易于产生效果。

环 境：病房的布置和气氛，温馨舒适，越容易让病人产生效果。

病人方面：有报道儿童和部分老年人易受影响，女性比男性易受影响；智商高、文化教育水平高的易受影响；有依赖性、易受暗示、自信心不足、有疑病倾向和神经质的病人易受影响；病人对治疗的信赖程度高的病人易受影响；焦虑并迫切希望自身疾病好转的病人易受安慰剂影响（中国全科医学 2008;925-826）。是否为初次接受针灸，对安慰剂疗效产生不同影响。

因此，受以上各方面因素的影响，安慰剂很难达到统一的效果，导致不同研究、不同个体所产生的安慰剂效应存在很大差异。

三、西方医学 “针灸”理论及研究方法与传统“针灸”不同

西方医学中针灸是将细针刺入身体的一种医疗程序，是中国传统针灸的改版，应用了目前解剖学知识、生理、病理以及循证医学的规则。但西医学针灸已经不同于中国传统针灸，从业者已经不再坚持如阴阳、气血理论，否认针灸是传统医学不可分的一部分，而将针灸完全作为单独的医疗体系，通过刺激神经系统，达到治疗作用。

西方国家针灸从业者主要是初级的医疗保健从业者。西医学针灸师虽然也选择经典的穴位作为最佳刺入点以刺激神经系统，但不重视中医学的传统选穴方法。西方医学完全将针灸放在西医理论和框架下进行治疗、研究和评估，其临床研究设计和结果分析缺乏针灸学理论基础，因此，作为安慰剂对照的任何形式的针刺，都可能得出有效的结论（Acupunct Med 2009;27:33-35）。

针灸治疗的机理

针灸治疗在国内外广泛传播，对其研究也越来越多，尤其应用针灸治疗各种疼痛。其机制主要与闸门控制理论（gate control theory）和内源性阿片类物质的释放有关。

痛觉的闸门控制学说是由Melzack和Wal1在1965年提出。他认为疼痛是否被感知很大程度上是因为闸门是否开放。伤害性刺激通过细小神经纤维传递使闸门开放，产生疼痛，而非痛性刺激通过粗纤维传递促进闸门关闭。因此，刺激粗神经纤维可以促进闸门的关闭从而缓解疼痛。闸门控制的核心部位在脊髓的胶质区，它可被粗纤维的传入活动兴奋，并产生负的背根电位。根据近几十年的研究，用较弱的手针或电针刺激穴位，常在局部观察到镇痛和痛阈升高的现象，显示“近节段取穴”时参与镇痛作用。近节段的针刺镇痛效应在刺激强度稍低，仅激活粗的传入纤维情况下就可产生良好的镇痛效应。

强针刺引起身体广泛区域的镇痛效应需要脊髓上中枢的参与（需要脊髓－延髓－脊髓环路的完整）：以脑室－导水管周围灰质－中缝核为主体的内源性镇痛系统结构与功能的完整是保障针刺引起躯体广泛区域镇痛效应的前提；边缘系统、丘脑和大脑皮层等结构均参与其中。大量证据表明针刺镇痛和针刺麻醉机理与脑内抗痛系统的调节和参与有关。

中国科学院院士、北京大学神经科学研究所所长、著名的神经生理学家韩济生教授，曾经连续13年获得美国国立卫生研究院科研基金，他的一系列理论研究成果，对针灸疗法在全世界范围内的应用起到了巨大的推动作用；经过30多年的不懈努力和探索，在整体、细胞、分子和基因水平上证明了针刺穴位可以促进脑和脊髓释放出5-羟色胺、内源性阿片肽等化学物质，从而产生镇痛作用。

国内学者卞镝等比较了穴位注射吗啡加灸法与单纯皮下注射吗啡治疗中、 重度癌症疼痛的疗效， 探讨了针灸治疗癌症疼痛的机制。结果表明针灸治疗的镇痛起效时间和持续时间均优于与单纯皮下注射吗啡组，针灸治疗组癌症疼痛患者外周血中的β-内啡肽 (β-endorphin, β-EP) 、白细胞介素- 2 ( inerleukin-2,IL-2) 含量及 IL-2 mRNA 阳性表达率均高于常规吗啡注射对照组患者，差异均有统计学意义，提示针灸是通过促进体内β-内啡肽的合成与分泌，激活吗啡受体，促进IL-2的分泌和IL-2 mRNA表达，从而起到直接和间接治疗癌症疼痛的作用（辽宁中医杂志 2004;31:334-335）。

对于类风湿关节炎患者，抗氧化剂比如超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）能够降低氧自由基对细胞的破坏，减轻类风湿关节炎相关症状。国外应用针灸改善类风湿关节炎患者症状的一项研究中，23位患者接受了为期6周个性化的针灸治疗。发现SOD和过氧化氢酶活性都显著增加（P<0.01和P<0.05），其中治疗有效患者（触痛关节数减少≥50%，n=16）的SOD活性显著增加（P<0.01）；肿胀关节的减少与SOD活性增加有显著相关性（r=0.44，P<0.05）。研究表明：针灸通过增加体内抗氧化剂SOD活性减少了类风湿关节炎患者的肿胀、触痛关节数目，减轻RA患者症状，但与氧化氢酶活性、总抗氧化能力无关（Clin Exp Rheumatol 2009;27:384）。

为准确评估针灸治疗疼痛的疗效，促进针灸真正走向国际舞台，临床研究中必须规范针灸的治疗程序，在正确的针灸理论框架下实施正确的针法，寻找更加完善的安慰剂针灸方案。