基于“科学主义”的循证医学——新的医疗伦理模式及新的问题

人们如何获得最大收益的治疗，如何控制治疗的风险？一些不甚“专业”的医生用去数十年的时间来回答了这个最基本的问题。他们的答案是循证医学。循证医学(evidence-based medicine，EBM)是将“最佳研究证据与临床专业技能、病人的价值观三者整合起来进行治疗实践”，被认为是医学实践领域的“范式转换”，代表着2l世纪临床医学的主流方向，它超越传统医学，形成了一种新的医疗伦理模式，也带来了一些新的问题。

循证医学的土壤

20世纪后半叶，严重危害人类健康的疾病已从传染病和营养不良等单因素疾病转为多因素疾病，一方面这种疾病的病因和诊治往往不是单一的检查和治疗能够奏效的；另一方面患者对于健康的期望越来越高。这要求医生不仅满足于动物试验结果、体外试验结果和个人经验，更要借鉴前人治疗同类疾病的经验和教训。这是临床研究的必须。

而且，医疗模式正在从“以疾病为中心”转变为“以患者为中心”，即从“医病”到“医人”的转变。如何保证患者最大化地利用医疗资源、获得最佳的医疗效果，从根本上说是一个科学决策的社会问题。

20世纪是信息技术快速发展的世纪，信息不断地产生、被分析和总结。如何正确运用爆炸量的信息对传统医学提出了挑战。所以从一开始，循证医学就不仅仅是一种医学思想，无论从它产生的原因还是巨大的影响。

第一个随机对照试验的诞生

1948年英国医学研究会（Medical Research Council，MRC）发表了第一个随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），确定了链霉素治疗结核的疗效。1951年，美国宾夕法尼亚大学的Robert Austrian教授发表了一个类似试验，确定了青霉素治疗肺炎球菌肺炎的疗效。这是人类历史上第一次正式使用随机的、对照的方法来进行的实验。但是按照科学历史学家的说法，对照试验的历史可以追溯得更久。

但是一开始的链霉素实验和后来的青霉素实验研究都并不是成熟的临床RCT，在方法上RCT还需要一个人，准确的说是两个人的出现。这两个人就是奥斯汀•希尔和理查德•多尔，他们在《肺癌与其他死亡原因和抽烟的关系——对于英国医师死亡率的第二份报告》正式确立了因素与事件因果关系判定的标准，即后来的“奥斯汀-多尔”原则，同时，也是他们引入了意向治疗原则（Intention-To-Treat，ITT原则）。至此，RCT研究开始成型。

RCT研究从诞生开始就显示了极大的说服力和生命力，奥斯汀•希尔和理查德•多尔二人由于发表了第一个随机对照试验而成为公认的禁烟运动的先驱。RCT后来是循证医学的一个重要组成部分，由于其重要性常常替代了循证医学出现在文献之中。但是，仅有RCT还不能成为循证医学，循证医学的发展还要再等待几十年。

Archie Cochrane的系统评价工作

波折和磨难常常能够使人成长和进步，而新想法的产生势必与旧有想法存在碰撞和冲突。在循证医学的鼻祖Archie Cochrane的身上最能体现出这一点。Archie Cochrane小时候喜辩论、好斗，他的早年求学生涯显得颇有江湖气：先是从事了一段时间的组织培养，发现自己并不擅长就放弃了，后来师从西奥多•雷克学习精神分析。

随后他的学业随着战争的爆发而终止，他成为了一名军医。在战争中他被俘，前后呆过许多战俘营。战俘营的条件有好有坏，但医疗条件的改善并未减少病患的死亡。这种努力和最终结果的戏剧性巨大反差，使他不得不思考医疗措施到底有无效果，有多大作用？这种对医疗有效性的怀疑，促使他去寻找证明医疗措施是否有效的最佳方法。药物治疗的局限性和人的精神在战胜伤病中的巨大作用，使他开始反思医生和患者在疾病治疗中的角色和作用。

战争结束后，Archie Cochrane回到英国并开始公共卫生研究。在担任地方性医学会主任期间他不断思考在战争中提出的问题，做出大量有效的工作。有两件小事坚定了他继续思索的信心。

第一件事是冠心病患者如何进行有效的护理。他比较了住院和家庭治疗两种模式对冠心病的疗效。住院治疗是当时认为有效而被广泛接受的治疗模式。试验期间，他遭到众多非议，“不道德”的呼声不绝于耳，确实，这样的试验在目前来看也不符合伦理。但试验证实真正获益的是家庭治疗，认识事物的过程总是痛苦的，真理也不总是美好的。这一结果在某种程度上改变了人们的传统看法，他也因此坚定了自己的脚步。

后来他进行了一个严肃的对照试验，但是结果让人哭笑不得。为了验证医生在疾病诊治中的一致性，Archie Cochrane又设计了一个随机对照试验，由两位口腔外科医生对同一组患者进行检查并处方治疗。结果发现，两位医生仅有的一致性是他们对患者口中牙的计数。原因是医生对各种诊治措施的有效性缺乏统一认识，因此缺乏被证明有明显效果的诊治措施。这与他在战俘营当军医时遇到的问题如出一辙。

1972年，Archie Cochrane的流行病学著作《疗效与效益：健康服务中的随机反映》问世。在文中Archie Cochrane这样写道：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠”。

1987年，在Archie Cochrane思路的指引下，Iain Chalmers等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效。该结果在欧洲的推广，使欧洲新生儿死亡率减少了30%～50%。系统评价的结论发挥了巨大作用，成为RCT和系统评价方面一个真正的里程碑。此后他进一步指出其他专业也应遵循这种方法，使这一思想真正得以最终完善。

循证医学的宣言

1993年，进行了1987年著名实验的 Iain Chalmers博士创建了Cochrane协作网（Cochrane Collaboration，CC），该协作网是由Archie Cochrane命名的，David Sackett教授出任协作网首任主席。

来自加拿大的David Sackett教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效，这为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。David Sackett指出循证医学的证据一定要结合各自的国情和民情。1997年他还结合自己早期科研与实践的第一手资料，出版了巨著《Evidence-based Medicine:：How to Practice and Teach EBM》。

循证医学的提出者Gordon

循证医学的提出者Gordon的求学和工作经历更加有趣，他于1953年生于加拿大。1971年至1974年，在多伦多大学的维多利亚学院主修心理学和英语，并取得科学学士学位。后来转入McMaster大学学习医学。作为一个毫无自然科学背景的人，他的求医之路还是颇为顺利的。但是随后的医学生涯并未让他感到兴奋，在不同的医院共担任了五年住院医师后，戈登被枯燥的、“没有创意的”工作所折磨。

五年之后的一次巧遇，他被建议学习临床流行病学，师从Jack Hirsh 、Peter Tugwell 和 David Sackett，主修临床研究方法的设计、实施及评估。在名师的指导下，戈登此前对所从事职业的不安全感很快烟消云散，他的学术生涯因此而转折，全身心投入到学习和研究，并得到老师的欣赏和大力支持。Gordon后来回忆说：“我的人生轨迹发生了巨大变化，就像火箭一样实现腾飞和加速。”临床流行病学的学习使Gordon学会了团队精神，提高了他的医学写作能力、并给他提供了大量进行研究的机会。他的学术研究也因他具备临床流行病学知识而迅猛发展，并取得了丰硕的研究成果，涉及心肺疾病的治疗到健康服务系统评价等方面。但诸多药厂赞助的大型试验限制了他的兴趣。他希望超越，渴望迎接更多更大的挑战。最终，他把兴趣集中于改进临床研究的方法学上。Gordon当时发现，没有人研究临床测试指标的特性，没有人关心临床研究结果的可重复性，也没有人关注其影响因素。任何测量方式如果不够敏感，就不能发现随着时间而发生的某些变化，必将低估所测量的健康结果。因为曾经拥有的心理学基础，Gordon知道心理学家常常运用不同的工具来发现个体之间的差异。由此他认为需要在心理学概念和临床应用之间搭起一座桥梁来评估临床测试方式的可靠性。有鉴于此，Gordon重新定义了信号和噪音这两个概念。认为“信号”是某一时间点的个体与随着时间发生变化的个体之间的差异；“测量误差”是使测量信号混淆不清的噪音。解决问题的关键是确定信号与噪音的比例。Gordon竭尽全力寻找到一种临床计量学方法来测量信噪比，其方法与Feinstein在1987年提出的方法相似。这是Gordon运用不同学科交叉融合解决实际问题的一个例证。另一个典型例证是他发展了“N of 1”，即单个病人的临床试验。Gordon发现，临床上普遍有一种忧虑：一个临床试验的结果并不一定适用于特定病人或特定情况，以至于一种治疗方法虽然在人群中显示有效，但对个体病人却非最佳选择。Gordon对此进行了深入探索。1986年，Gordon介绍了一种新的试验程序——让单个病人在两种选择中随机选取一个，完成后经洗脱期再进行第二项选择，最后比较治疗效果。对单个病人而言，疗效最好的治疗方法就是该病人的最佳治疗选择。单个病人的临床试验方法在心理学研究中非常有名，但却是首次应用于临床医学。Gordon的心理学背景和其敢于创新、敢为人先的开拓精神促使他进行了第一个单个病人的临床试验。他认为“这样可以使混淆问题得到澄清”。

循证医学到底是什么？

循证医学的思想和严格的方法学为临床研究提供了新思路，它提倡的随机对照试验及系统评价等对临床医疗产生了划时代的影响。以心血管疾病为例，20世纪 80年代以来，众多的临床试验报道逐一评价和再评价了治疗急性心肌梗死、心力衰竭等重要心血管疾病的系列药物，其中，最明显的例子就是利多卡因预防急性心肌梗死后的心律失常。利多卡因是一种具有抗室性心律失常作用的药物。从急性心肌梗死的病理生理机制推测，心肌梗死患者发生室性心律失常，是导致猝死的重要危险因素，故以前认为对急性心肌梗死者，需要使用利多卡因抗心律失常。因此，利多卡因曾是治疗该病的常规用药。然而经临床随机对照试验，证明该药虽能抑制急性心肌梗死后心脏传导系统异常诱发的室性心律失常，却增加了病人的死亡率。换言之，使用利多卡因对急性心肌梗死患者是有害无益的。循证医学的实践颠覆了许多诸如此类的医学界以往认为正确的治疗方法，开启了人类审视自身医疗活动的新视角。

循证医学对于各国政府的医药卫生管理部门制定政策法规也具有指导意义和参考价值。运用循证医学的方法，有助于制定出一个切合自己国情的、科学合理的健康保险基本药物目录，从而提高国民健康保险制度决策的效率。这也正是科克伦讲的那句名言“有效的治疗全部免费”的意蕴所在。

正如前面已述的，循证医学的实践不外于科学证据的制作、传播与使用。在界定证据的使用者范围时，循证医学认为广大的患者与医生和药师等专业人员一样重要，他们也是证据的主要使用者。世界各国所有接受各种健康保险服务事业的广大消费者，均有权利使用经过专业人员整理归纳而简明易懂的、以及经过专家评估而确切的证据，来维护自己的健康，并节约开支。

循证医学带来的新问题

循证医学提倡“遵循证据进行实践”，大样本、多中心、双盲的随机对照试验所获得的证据(或对它们进行系统综述或Meta分析所获得的证据)级别最高，系统的观察或质化研究所获得的证据次之，个人经验或专家意见的级别最低。循证医学将研究者与医生紧密地结合在一起，缩短了研究与治疗的距离。医生必须根据循证证据，对病人进行有效的治疗。而且循证医学特别强调将医生的专业技能与病人的价值观整合起来。病人对不同成本-效益、不同方式(如中医还是西医、手术还是药物)的治疗方案有着不同的选择，医生有责任根据研究者提供的证据，将各种治疗方案的优缺点告知病人，最终的治疗决策应该是医生与病人共同协商的结果。

但是循证医学也并非完美，首先循证医学可能引发不符合公共道德规范的行为。循证医学在进行系统综述的时候，有时需要纳入一些不符合公共伦理的研究结论；其次，循证医学一旦占据了临床医学的主流地位，就有可能非理性地封杀其他的医疗方式。比如，顺势疗法、中医治疗等如果不能用循证医学的方法证明自己是最佳的治疗方式，它们就会被认为没有继续存在的理由。而且，由于循证医学是以方法的严格程度作为判定证据的优劣程度的标准，质化研究、单一案例研究、个人经验、专家意见等均被看作是不科学或不够科学。

所以说，循证医学更多是基于“科学主义”而不是“科学”存在的，先天性带有“方法中心”倾向。循证医学要健康地发展，将来就必须采取更为开放、多元与包容的态度：公平对待各种来源的证据，包容其他的医学实践方式，给予研究者、医生、病人以较大的自由。

我国循证医学现状

我国的循证医学起步晚，目前还处在初级阶段。1996年7月，我国在四川大学华西医院开始筹建中国循证医学中心。1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第14个中心。

据王吉耀领导的复旦大学循证医学中心统计，1999年～2008年十年中，国际上三大最主要的杂志发表的1880篇临床研究文章里面，来自中国大陆的仅占0.21%。而且，全球大多疾病临床实践指南中，很少有来自我国的临床成果和临床证据。这与我国庞大的患者群、众多的医生、数不清的文章数量是不相称的。我国医务人员对循证医学的认知度很差，在诊断和治疗过程中很少考虑循证医学的证据，主动使用证据解决临床问题的人更少。医务人员了解循证医学知识多数是通过专业期刊，仅有少部分人是通过网络和数据库。甚至近1/3的医务人员从来没有接触过外文数据库。

从上述现状，我们可以看出，加大学习、宣传循证医学知识的力度，强化医务人员数据库和网络信息检索技能，有针对性地重点强化对英文文献资料数据库的查询阅读能力，尽快为检索查询减轻语言障碍。在网络条件、信息资源建设、学习培训方面加大力度，才能最终达到David Sackett医生对循证医学所下的定义——“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完善地结合制定出对患者的治疗措施。”

（作者：李秋实）