十几年前，我在医学院时选修了一门 课程，名为“与威胁生命的疾病共存”。在这堂课上，我学习了一些姑息治疗的基本技能：如何处理疼痛，如何将坏消息告诉患者，如何及时发现进展期疾病对患者 心理的影响。这段经历为我的进阶培训和临床实践打下了很好的基础。很遗憾，大多数临床医生并没有接受这样的培训；在整个医学教育框架里，姑息治疗的地位甚 微。姑息治疗是一门能够引导良性医疗实践的医学艺术；因此，我在此呼吁重视姑息治疗，它应该成为贯穿医学教育和培训始终的必不可少的组成部分。

姑息治疗以患者与家庭为中 心，通过早期评估、预防和治疗以及满足其身体、智力、情感、社会和精神需求，从而达到提高生活品质的目的。姑息治疗减轻了病痛，肯定生命的自然过程，使患 者认识到死亡是正常的自然现象。通过团队合作，通过恰当的医疗以及精神和心理治疗，缓解患者疼痛和其他痛苦，帮助患者平静地走向死亡，并协助患者家属在病 人终末期和死亡后哀伤期的调整。

姑 息治疗反映了 “利他主义、同理心、信任和服务”的医学传统。除了正确使用先进的技术、外科手术或者种类繁多的治疗方案，姑息治疗还需要运用床旁诊断技巧、感同身受的沟 通方式，同时给予患者社会心理支持。例如，实习生提高病史采集的技巧（如何询问疼痛性质，了解患者的精神史和宗教史，了解疾病给患者带来的损失，辨别患者 面对应激和伤害的应对机制等等）；提高体格检查的技巧（针对疼痛的神经肌肉检查；针对恶心、呕吐和便秘进行的口腔、腹部和直肠检查等等）。实习生还应该认 识到，姑息治疗最重要的步骤是与患者的家庭会面，应该掌握的技巧包括：寻找合适的时机进行会面；充分了解患者及其家属的认知状态是否适合进行会面；如何邀 请对方共享目前已掌握的医疗信息；如何与患者及其家属交代疾病的诊断和预后；确认对方的情绪反应；总结下一步的治疗方案。姑息治疗的目标是在患者床边对症 状进行诊断和治疗，同时与患者和家属进行有效的、 感同身受的沟通。更重要的是，姑息治疗的跨学科合作的实质引领了业界潮流，这些潮流元素是从“医疗屋/健康家庭”概念中衍生出来的。美国儿科学会首先提出 了“医疗屋 (medical home) ”的概念。医疗屋是指以家庭为中心，由跨学科的专业人员协作，为听力损失的患儿提供全面、持续、有效的医疗服务。这些相关的专业人员和组织包括：筛查医院 和筛查者、听力学家、耳鼻咽喉科医师、儿科医师、遗传和基因诊断工作者、康复医学工作者、特殊教育工作者以及社会保障(或保险) 部门等。相关人员和机构之间的交流和信息共享是系统获得成功的关键，所有工作的中心就是为患者提供切实有效的医疗干预。姑息治疗中的“跨学科合作”强调： 治疗病情严重的晚期病人需要医生、护士、社工、营养师、药剂师、康复师和牧师的专业知识。尽管内科医生往往在这个由多学科专业人员组成的团队中担任领导者 的角色，但是这个身份并不代表其做出的贡献最大。我们应该认识到，团队每个成员的工作对于患者的治疗来说都是不可或缺的，对于患者及其家庭来说都是非常宝 贵的。目前的社会健康状况是慢性疾病越来越多，医疗模式也相应地逐渐转换为以家庭为中心、以团队治疗为基础的新模式。因此，姑息治疗可能成为一个理想的平 台，在这个平台上可以建立和扩展多学科协作的模式。

姑 息治疗是一种兼顾高质量与低成本的治疗方式，因此，越来越受到公众的推崇。众多的研究显示，姑息治疗不仅提升了患者的生活品质，提高了患者家属的满意度， 并且削减了医疗成本，甚至延长了患者生命。姑息治疗的宗旨是制定符合罹患慢性进展期疾病或疾病终末期的患者需要的恰当的治疗目标，并相应地实施合理的治疗 强度，以达到治疗的目的。目前，美国的医疗卫生系统重心正逐渐向“慢性病管理”转变，因此，姑息治疗很有必要融入治疗症状负荷较重的慢性疾病模式当中，例 如：神经退行性疾病。姑息治疗的领域深深根植于人道主义和医学人文精神，因 此，照顾看护终末期患者的经历对于实习生及其职业发展来说是非常有益的。一次经典的姑息治疗经历能够教会实习生尊重患者的“独立人格”，学会如何帮助患者 进行生命回顾，了解患者的希望，理解患者的悲伤，并学习到如何让患者积极参与治疗方案制定过程的技巧。姑息治疗的某些领域与医学人文学的分支有交叉，为实 习生提供了不同的视角。这些交叉包括：医学伦理学（在生命终末期如何制定治疗方案）；叙事医学和反思性实践（如何对疾病进行叙事达到共情和反思的效果；如 何帮助患者进行生命回顾，在回忆过去中重整、发现或者重新诠释生命的意义和价值，释放冲突和不满，寻找较正向的角度诠释旧经验，实现自我整合）；历史和哲 学（研究死亡和濒死的文化演进）；艺术、文学和音乐（学会细心观察和积极倾听）。最后，因为姑息治疗会给实施者带来较强的情感应激，因此，他们可以通过培 养情感韧性、反思能力，进行心智知觉训练等方式进行自我调整。无论实习生的职业方向如何，都应该学习并掌握这些技巧，这样能够避免由于过分暴露于人类痛苦 而造成的同情心丧失和职业倦怠，避免陷入道德困境。

姑息治疗的教学方式多种多 样，从早期的医学院教育到临床专科培训均能覆盖。例如，“如何处理疼痛和其他症状、如何判断预后、如何进行转诊过程中的医疗”等内容能够在临床实习期和住 院医师轮转时期进行；沟通技巧则最好用“角色扮演”和研讨会的方式进行。即便如此，目前仍需要对教学方式进行创新，以适应医学本科和研究生教育中专业学习 时间有限的特点。例如，在专科和亚专科培训过程中穿插进行姑息治疗学习；在疾病的发病机制、诊断和治疗的学习过程中，同时学习如何根据预后制定相应的预防 措施，管理终末期的并发症，运用有效措施缓解慢性疾病的症状（充血性心力衰竭、肺纤维化和终末期肾病等）。姑息治疗培训应该贯穿在基础课学习、临床实习和 毕业后的临床培训整个过程中，因为间隔重复和纵向一体化的培训方式可能收到最好的效果。这些千禧世代的学习者们将受益于技术的迅猛发展带来的多元化授课形 式，这些课程形式包括：翻转课堂（授课前学生独立完成阅读和学习，在上课时通过小组讨论的方式共同解决学习过程中出现的疑问）；网络模块；互动式多媒体和 社交网络。除此之外，即使在多学科合作的团队中没有推行强制性的经验性培训，姑息治疗也有助于跨专业教育方式的创新，这些方式包括：跨专业的模拟病例教 学，网络合作学习模式，定期汇报学习情况（例如参加悲伤处理培训和上交叙事日志）。最后，有效地传播姑息治疗相关的知识、技巧和立场，需要实施“培养教 员”的培训模式，即，在不同专科的临床教师中培养出一批“姑息治疗的尖子”。这些尖子将成为实习生学习姑息治疗的楷模，同时也成为本专科同事借鉴“姑息治 疗经验”的对象。

卡塞尔在他的著作《The Nature of Suffering and the Goals of Medicine》一书中指出，缓解痛苦和治愈疾病是医学界担负的一对密不可分的义务。在这一点上，姑息治疗印证了床边评估和以患者为中心的高质量医疗的 精髓。除了掌握必要的疾病诊断和治疗等生物医学范畴的内容外，目前，医学界的教育者们必须将姑息治疗教育作为掌握医学艺术的先修内容。当然最重要的是，每 一位医生必须在贯穿一生的学习过程中，定期复习与其专业相关的生物医学和姑息治疗知识。

（作者：刘荣军、贺利军）

参考文献：《Annals of Internal Medicine》2013;159:848-849