各国医改通病
NHS的宗旨是根据病人的需要提供服务，并确保人人享有免费的医疗服务。这种模式的优点是，公平性和成本控制较好，在健康的投入产出比之上，具有较高的宏观绩效。但这种模式也存在明显的缺点，表现为患者的自由选择权受到一定的限制，对多样化、特需服务的提供不如市场化程度高的国家。
目前，英国NHS的改革和世界上其他国家医疗体系改革有许多相似之处。几乎所有这些项目都聚焦于市场的解决方案，及公共和私人部分之间关系的改变。大多数项目强调了预防和抗击非传染性疾病的必要性。
不同国家的经济背景截然不同，因此，这些相似性格外引人注目。中国、印度及其他快速增长的经济体在医疗保健领域都投入巨资，许多国家计划引入全民健康保险。相反，许多欧洲国家在努力寻找降低成本和限制健康保险覆盖的方法。与此同时，最贫穷的国家仍然依赖于国外援助，这些国家国民健康状况最糟，所享受的医疗保健服务也最差。
同样引人注意的是，在改善医疗体系过程中，没有任何一个国家能成功地做到让公民发挥真正核心作用，而是几乎完全依赖经济和专业的杠杆。人们被经济和专业框架所界定，被视为需要被满足的纯粹的消费者，或者需要治疗、教育的被动的患者。人们并不能掌握、支配自己的权利。
目前，用经济和专业视角看世界的思维方式仍占主导地位。我们需要通过发展一个均势的知识框架及语言来改变这一现状。要做到这一点，我们需要问一个看似简单的问题：我们想从医疗服务中得到什么？
#p#副标题#e#
经济和专业优势
与其他生活领域一样，经济思维目前在卫生和公共服务中占主导地位。特定的服务、评估输入和输出、鼓励遵循循证指南和促进医疗服务机构之间的竞争，都可帮助改善健康服务。然而，这种方式也产生了一些问题。卫生服务提供者可能要数年时间才会被财政鼓励采取患者评价度高的新型医疗服务，如通过电子邮件或电话提供医疗服务或在社区而不是在医院接受治疗。
支付系统复杂性的增加和对竞争及不同护理项目独立支付的过分依赖会导致缺乏协调和协作受限。
此外，作为消费者的患者敌不过给他们提供服务的教育程度高、地位高的医生。在专业人士被好的营销所支持的时候，这尤其成问题。曾经有一个有钱的男士告诉Nigel Crisp，他能以一个实惠的价格做全身扫描。他和他的兄弟认为这是一个非常好的机会，不应错过，于是签字同意了扫描。果然，他的扫描结果显示异常，但幸运的是，他所选择的服务机构可提供更多的检测以进行确认，结果发现他的身体并没有什么问题。兄弟二人现在计划每年做一次扫描。这让人想起美国的一则广告：如果您关爱您的先生，就为他买份CT扫描单作为圣诞礼物。有很多方法可以制造焦虑，并将其变为收入来源。
然而，卫生专业人员可通过在决策和选择过程中给予患者指导来使两者间关系达到平衡。这也是NHS政策中最关键的部分，由全科医生确定什么样的服务最适合患者需求。然而，过度依赖专业人士的观点也存在风险。
最明显的是，临床医生不是病人。由一位著名癌症专家转变为一位弱势病人的Hilary Thomas教授就生动描述道：临床医生和患者的观点必然是不同的。当患者面对治疗负担（不适、尊严受损、不方便和花费）与潜在的和不确定的治疗益处时，必须进行权衡并做出取舍。对这些，医生往往并不知道得那么清楚。
这其中也存在着利益冲突的风险。值得注意的是，患者期望医生提供治疗时能够忽略自己的利益。医患互信的愿望是合理美好的，但是，实现在共同的价值观和文化背景框架内医患利益一体化，NHS和英国专业教育系统仍任重而道远。一位印度裔英国医生认为，患者并非非常信任医生。在印度，医生常常被怀疑在治疗患者的过程中受到了利益驱使。即使在英国，当医生在生活中担当新的金融角色时，医患利益冲突和信任度降低的风险也会增加。
过度依赖专业视角，也会导致将每一个可能的问题都转化为需要用专业方法才能解决的医疗问题。新版《精神疾病诊断和统计手册》说明了这一趋势，在其列出的120种新疾病中，50%是1980年以来新增加的。
同样，作为政策制定者，Nigel Crisp 的经验告诉他，过度依赖经济角度看问题可能会适得其反：经济激励措施可以改变行为，但其本身对专业人士的鼓励却很少，他们更注重大多数人群的关注。
#p#副标题#e#
授权于民
解决以上问题的常用方法是：创建机构、提供保障和审计以减少这些问题的发生。然而，这些将带来沉重负担并消耗资源。另一种可替代的方法是，授予患者和公民在国家医疗服务体系中的权利，以抗衡经济和专业框架的主导地位。
尽管大多数NHS医生努力争取与患者共同决策，但非常遗憾的是，仍有许多患者感到被排除在外。改革开拓者已经在寻找新的管理思路，并思考患者与专业人员之间关系的新模式。这可能包括：授予患者权利和知识；专业人员帮助患者获取相关信息武装充实自己，以满足他们的个性化需求；或以其他方式赋予患者权利，让他们成为药物研发和临床应用的参与者。
例如，瑞典成立了一家透析单位，那里所有的患者都是自己管理透析，自己控制透析的频率。这体现了“健康公民”的概念，健康公民是指积极进取，有能力控制自己的健康状况和保持良好健康状态的公民，并参加促进保持良好健康状态的个人和社区活动。
许多残疾人士及其组织都拥护健康公民理念，拒绝接受医疗保健，并要求将他们作为积极向上的公民进行治疗，让他们过正常的生活。这方面的一位领军人物，男爵夫人Jane Campbell强烈呼吁所有的患者都以同样的方式进行治疗。
有意思的是，许多传统社区（Inuit和北美的First Nations）将西方专业知识与他们的传统智慧加以融合，以提供给人们与他们文化和习俗相一致的服务，成效更显著。该事例突出了医疗保健文化背景的重要性，即使是富裕国家也有很多东西要向他国学习。
NHS已经采取了许多“以患者为中心”的举措。例如，近十年，推出慢性阻塞性肺病等长病程疾病的“专家患者”（expert patients）献计，让他们给其他患者建议和支持，并帮助他们重新设计相关服务。延长直接付款，使得许多残疾人和慢性病患者可根据自己的实际情况支配自己的预算，如果他们愿意，他们可以雇佣自己的护理人员。
新的医疗卫生服务应用程序正赋予患者自己管理健康状况的权力，让他们能更有效地享受医疗服务。患者感受正通过患者健康评估措施或其他途径被纳入健康评估因素。此外，最近《英国医学杂志》的一篇文章指出：患者将最终通过所记录的真实感受参与政府最新信息技术战略决策。
这些举措都与“围绕病人的满意度、参与和权利”有关的学术和实践争论有关。
#p#副标题#e#
我们想从NHS得到什么？
以上进展提出了一些问题：为什么患者和公民在卫生医疗服务体系改革中不能发挥真正的核心作用？在现实中，为什么他们无权决定和影响要发生的事情呢？
这与权利有关。英国公民没有根据专业和经济利益界定他们与医生的关系。整个系统是朝向与市民和患者利益一致的方向进行调整的。这反映了一个事实：到目前为止，仍没有令人满意、连贯的知识基础来实现权衡患者和公民权利基础上的另一种方法。
那么，什么是我们真正想从NHS和卫生专业人员那里想获得的呢？要回答这一问题，可能基于三大思想支柱：自主和独立的愿望、相互依存的现实、平衡权力和责任框架。我们最终想要的当然是治疗、治愈、康复、保持健康。更深层次的愿望是，能过上我们想要的生活。在我们生病的时候，也能过上原有的的生活；即使年龄增长，我们依然能独立生活或者能够选择请别人来看护自己。虽然我们的生活可能因为疾病、年龄的增长、残疾而受限，但我们仍非常重视我们的行动能力和决策能力。在很多情况下，医疗保健服务机构或人员剥夺了我们的医疗保健自主权。Nigel Crisp 的一位朋友，有一次住在重症监护室中，无意中听到医生说，她的生活质量如此糟糕，不应再做无谓的努力。然而，她却下定决心要自己决定生命是否仍有价值。
目前，大量文献显示：医疗保健的目的是恢复机体功能，使人们能够享受健康和幸福。然而，除了上述这点外，还应包括我们每个人都应做自己生活质量的判官。因此，简单地说，医疗保健应帮助我们尽可能自主和独立地生活，尽可能保持应有的生活质量。
像其他方面一样，就健康而言，在社会中，人与人之间相互依存。类似于物理环境，社会环境、人际关系及社会结构也深深地影响着我们的健康。贫困、孤立和污染会损害健康，而社会融洽和富裕则会改善健康。拥有健康的社会环境，我们个体才会有更多的机会保持健康。就如全球化，个别国家的健康关系着整个世界的健康。
NHS价值观和操作框架包含了一系列显性和隐性的权利和责任。这是公民和国家之间的社会契约。NHS不只是一个单纯的医疗保险制度。作为公民，我们每个人都有权利去期望我们的医生、护士、其他相关人员竭尽全力地为我们服务，就像我们也期望教育界、警察局及武装部队尽他们所能为我们提供服务。
Nigel Crisp 相信，独立、相互依存和权利会共同为一个不同的医疗保健系统的出现打下基础。
#p#副标题#e#
现实意义
这些想法非常实用。任何体系的目标决定了我们衡量什么和做什么 。如果NHS和社会服务都以促进自主性、独立性和相互依存为目标，就会导致新的优先事项和不同的消费模式。目前界限问题很好理解，例如老年患者，因NHS已经完成急性期治疗并把后续护理责任转给社区医疗机构，老年患者被困在了医院，每天都在丧失功能。真正责任共享将加快当前的NHS政策整合服务，让其发挥更大的作用——让国民或患者分享信息系统所有操作和结构，尤其是职业教育和培训。这将意味着着手转移权利和改变心态。
通过政府出台的政策可以加强这种转变，除此之外，要明确支持人民群众的自主性和独立性——他们不仅仅是消费者，而且还是积极的公民，能为自己的健康负责。我们的相互依存关系受限于NHS的管理，在重新界定公民、医生、政府、公共和私营机构之间的关系下开启新的生活。同样，作为公民，我们的健康权利和责任在公民和国家之间的新的社会契约中得以改写。
总之，这些行动将构建深刻的思想内涵和社会权利，挑战当前经济和专业的主导地位，塑造一种不同的未来卫生系统。尽可能地让我们的公民在医疗保健服务中真正地发挥主动性，独立自主地享受他们的医疗保健权利、评判自己的生命价值，即便是生病、年长时仍能过着他们想要的生活。
（作者：钱宇、白蕊）
参考文献：《British Medical Journal》2012;345:e6177