遗传学家、伦理学家和内科医生对最近美国医学遗传学和基因组学学会（American college of medical genetics and genomics, ACMG）发布的建议感到非常震惊。该建议的具体内容是：正接受基因测序的患者应该被告知他们是否携带有能使其罹患严重疾病的风险基因，即使这些患者目前并不想知道这些信息。该建议同样也适用于儿童，医务人员需要告知这些儿童的家长其孩童携带变异基因所带来的风险，即使所预测疾病只在他们成年时才会发生。一石激起千层浪，该建议一出台就与根深蒂固的观念冲突：患者和父母有权力说“我不想知道我或我孩子的DNA里有什么”。

    ACMG的建议酝酿了一年，并且具有相当分量。这一建议的提出第一次意味着，如果在为一个患者做与当前疾病无关的基因组测序时发现了非预期基因结果（谓之“偶然发现”），ACMG为实验室和医生需要做什么提供了建议。

    美国马里兰州贝塞斯达国家人类基因研究所基因疾病研究部的负责人，同时兼任ACMG共同主席的 Leslie Biesecker说：“这将被视作医学基因组学领域的一个里程碑事件。我认为这将允许我们开始实践预测医学，发现癌症风险人群、威胁生命的心脏病风险人群，还有其他在疾病发作几年前出现的身体紊乱。”与另外13名ACMG共同作者一样，Biesecker有极高声誉，即使不赞同其观点的人也非常尊重他。

    但是，很多《Science》接触的专家强烈推荐了此建议，而不是ACMG学会的工作人员。Susan Wolf是明尼苏达州大学法学院的一名生物伦理学法学教授，她说：“他们认为实验室和医生有责任告知患者这些信息，并且在测序之前就要告诉患者有这回事。”Wolf坚决拥趸“告知偶然事件”的执行。她说，她支持向患者传递信息，但这并不意味着她会支持这些信息来伤害患者。

    这种分歧反映了遗传学的结构转变。对于那些还未确诊是何种疾病的患者而言，基因组和蛋白编码“外显子组”的测序正变得越来越普遍。没人知道如何掌控可能出现的事物。目前有这种顾虑：如果基因测序变成例行检查，让医护人员花费几个小时来讨论病例以及对患者进行咨询服务不太可行。

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    Biesecker说：“目前，基因组测序已是医学的一部分。理性的人基本上都想知道基因测序结果，如果你不告诉他们，他们将会很不高兴。”这就是为什么学会没有对该建议进行调整。他们要求实验室人员积极检测每个送检的DNA样本有无突变。

    Robert Green是波士顿布里格姆女性医院的一名神经病学家和医学遗传专家，他与Biesecker共同主持学会事务。他说道：“不能取消基因测序，因为不明所以的遮蔽或忽略基因测序结果看起来都不正确。”

    当对人们携带的21,000个基因进行研究分析后，所得到的致病基因清单很短。携带BRCA1和BRCA2基因的人易患乳腺癌和卵巢癌。另外有四个Lynch综合征基因，能够使人易患结肠癌。在该清单中也包含其他癌症症候群、遗传动脉瘤和心肌疾病的相关基因。约有1%的人将会被检测出携带有某疾病的基因突变。随着被检测基因的增多，这个数字肯定还会增长。

    ACMG学会将注意力集中在可显著提高疾病风险的变异基因上。虽然他们也指出，对于许多基因而言，基因变异的影响会因为人种的不同而不同，甚至因为家族的不同而不同。研究者称，患者可根据基因测序结果来采取相应行动，如通过加强对可能发生疾病的密切监测或预防性外科手术从而降低患病机会。

    在这些建议下，避免这些意外结果的唯一途径，是减少医疗服务中的整体基因测序服务。Wolf说：“这是个残忍的回答。”目前的顾虑就是大部分全基因组或外显子组测序结果不太好，或对某个重症疾病患者或残疾儿童进行测序。“这些人或许正处在生命或疾病的重要转折点上，这时如果向他们提供这些不好的信息，结果可能雪上加霜。”

    David Dimmock是密尔沃基州威斯康辛医学院和威斯康辛儿童医院的医学遗传学专家，他接触到了第一手资料。他说：“有的患者（特别是那些对此种技术持怀疑态度的非洲裔美国人）说‘如果你强迫我们接受次要结果，我们将不会进行基因测序’。” 在该建议发布之前，ACMG请求15个专家来对该建议进行重审，Dimmock便是其中一位。Dimmock及其医院会自动通知那些携带变异基因的家庭，这些基因会导致他们罹患某种儿童疾病的风险增高，但治疗或密切的监督会改善这一情况。这些变异基因包括变异的APC基因，该突变基因能够导致儿童或早期成年几乎100%患结肠癌。

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    遗传学家不仅对该报道有极大分歧，他们甚至对该建议是否与一项政策声明冲突也持不同意见。该政策2月出台，并得到了ACMG和美国儿科学会的支持。“2月声明”没有直接提出全基因测序的意外结果。但是，该报道指出，对成年疾病的基因检测应在儿童长大后进行。伊利诺斯州芝加哥大学的儿科医生和论理学家Lainie Friedman Ross说：“这两份报道‘显然前后不一’。”

    双方对医生办公室可能发生的各种不同场景进行了设想。Biesecker假设，一名携带BRCA变异基因的女性，从来没有人告诉她携带这种可能致病的基因，10年之后，她患了乳腺癌且发生转移。但Ross担心另一方面：“这会促使形成‘等待疾病发生的患者’这一类人，以及对这类人过度治疗。”

    当遗传学专家被问及他们的医院是否会拥护新条例时，常常会引起一段长长的寂静。Dimmock谨慎考虑后说：“我想，我们更倾向于对该条例作出适当修正。我们都非常关心该建议对我们的家庭带来的影响。”

    Wayne Grody是ACMG学会主席，同时也是洛杉矶加利福尼亚大学的一名遗传学专家。他强调“该条例并非一成不变。”Wolf指出，对于告知还是保留基因信息方面有许多“法律顾虑”。

    学会承认这项建议还存在诸多问题：如费用问题、基因信息如何告知检测者、基因歧视等。Grody说道：“在没有该条例出现以前，我们都感觉很好。实验室，包括我自己在加州大学洛杉矶分校的实验室也都正在进行全外显子组测序。”他又说道，从伦理上来说，这个问题“是我整个执业生涯中遇到的最难解决的问题”。

（作者：袁雅玉、贺利军）

参考文献：《Science》2013;339:2507-2508