随着医学的进步， 2型糖尿病的治疗手段也在不断更新。最近有临床试验报告称，与药物治疗相比，减肥手术对减轻体重、缓解糖尿病疗效更佳，并呼吁患有与肥胖相关代谢性疾病的患者应尽早考虑手术治疗。外科手术治疗2型糖尿病引起全球专家、患者的广泛关注。但外科手术真的是2型糖尿病治疗的首选吗？
虽然这些研究表明，传统标准治疗方案对2型糖尿病缺乏疗效，但并未证明手术对比生活方式改变的优越性。下面便对这些已发表研究的局限性及临床试验设计改进的必要性进行阐述。
研究设计注意事项
对于那些比较外科手术与医疗干预的调查而言，研究设计及干预强度对研究结论意义重大。例如，在一个研究前列腺切除术治疗严重慢性细菌性前列腺炎患者（有常规处方抗生素不依从史）的随机对照试验中，对照组应给予怎样的治疗？如果病情严重到需要考虑手术，那么对照组肯定要保证接受最好的药物治疗，如住院接受静脉注射抗生素治疗，出院后接受家庭访视，以促进患者对药物治疗方案的遵从，并选择最有效的抗生素，即使价格比普通的抗生素昂贵。对照组采用低强度的干预措施将使研究结果向对手术更有利的方向偏倚，而且由于患者已被证实不能依从这样的治疗而不符合伦理要求。那么在这种情况下，应向减肥手术临床试验中的对照组提供怎样的治疗呢？
在很大程度上，2型糖尿病可通过坚持低风险生活方式和维持正常体重进行预防。低风险生活方式包括合理的饮食、中等强度的体育锻炼等。糖尿病初期，大部分患者通过限制能量摄入和减肥可获得较好的疗效，甚至完全缓解。一项研究显示：30位肥胖成年人，在停用所有降糖药的基础上，采用了非常低热量的饮食，40天后，他们的平均空腹血糖从297mg/dL降至158mg/dL。另一项研究显示：11位成人糖尿病患者，每天进食的热量限制在600 kcal，1周后，患者的空腹血糖水平恢复到正常值范围，其他代谢终点指标也得到明显改善。英国前瞻性糖尿病研究数据表明：对于血糖水平在180～218 mg/dL的人而言，要想达到并维持正常血糖水平3个月，体重需减少18公斤。
使热量摄入和体重达到如此大幅度的降低往往需要比传统门诊方法的干预强度更大。营养教育和行为辅导这些促进生活方式改变的标准方法，在高热量、低质量食品泛滥和休闲活动机会少的环境中所起的效果非常有限。例如，在一项临床试验中，311位超重和肥胖者被随机分配使用差别不大的4种流行饮食中的任意一种，同时为他们提供各种各样的行为支持，一年后，减少的平均体重仅为3公斤。事实上，经过6个月的标准治疗仍不能达到明显的临床减肥效果是减肥手术的先决条件。因此，与研究中的减肥术组相比，每几个月接受一次辅导的低强度治疗组注定是要失败的，就像给依从性差的患者处方抗生素一样。
考虑到减肥手术的成本、侵袭性、住院和并发症，一个真正强化的非手术对照组不仅是合理的，而且是避免科学偏倚所必要的。强化生活方式干预应包括多种元素：如几个星期的住院治疗，在医生指导下快速减肥，并实施个性化治疗方案；几个月的家庭治疗，提供符合饮食目标的饮食，每周接受营养师、私人教练辅导，参加烹饪班、运动或健身俱乐部；之后的几年，每月与营养学专家、行为学专家进行一次沟通交流，并从互联网和社会媒体获得支持。这些活动的支出可能并不超过减肥手术的费用。
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与体重无关的治疗效果
已有临床试验显示：与非手术治疗相比，rouxen-Y胃旁路术在维持血糖稳态方面更占优势。这种与体重无关的效果被认为是由荷尔蒙（包括在小肠远端产生的GLP-1和PYY）的分泌增加所导致。然而，饮食调整也可以在体重减轻之前迅速缓解糖尿病病情。许多饮食因素，如血糖负荷和纤维含量，都会影响肠道激素的分泌，这提供了一种独立于体重的膳食质量对糖尿病风险的影响机制。
自20世纪70年代以来，2型糖尿病患病率大幅上升，深加工和快速消化的食品消费量也大增。基于一种新型减肥设备——十二指肠套的观察有助于阐明这一关系。十二指肠套是不透气的塑料装置，植入管腔内的近端小肠，以延缓消化和吸收。动物和人类的初期研究表明，该设备可减少食物摄入量和体重增加，并改善胰岛素敏感性，无吸收不良。因此，减肥手术及相关设备通过阻断深加工食物的快速吸收而起效，现代西式食物得以到达小肠的远端部位，而这里正是高强度饱食的起源部位。
特殊群体——青少年
根据最近的一项调查，美国青少年罹患糖尿病和糖尿病前期的比率非常惊人，高达23％。而且美国青少年2型糖尿病常规治疗失败率非常高，4年内接近50%。在此令人沮丧的情况下，手术对那些对其他治疗方法不敏感的较年轻肥胖型糖尿病患者的确有一定的疗效。然而这些减肥术的长期安全性和有效性仍不清楚，尤其是对青少年和年轻成年人。涉及到青少年的研究，纳入接受强化、长期生活方式调整的实验组尤其重要。
总结
传统的低强度生活方式干预对绝大多数2型糖尿病患者的降糖效果并不理想，因此人们使用费用更高的医疗手段，并导致了心血管疾病发生风险的增加。但是，糖尿病缓解率最佳的外科手术存在很高的并发症风险，包括肠梗阻、慢性微量营养素缺乏等。术后1年～2年，几乎所有的患者都出现体重反弹，糖尿病的复发率也较高。
在减肥手术成为肥胖并发症主要治疗手段之前，仍需开展更多的研究来比较减肥术与生活方式干预的安全性及有效性，而不仅限于与糖尿病标准治疗方案进行比较。在设计研究方案时，一定要严谨，须考虑规范化治疗、统计方法（如优势对非劣效性试验）、标化等相关问题。
（作者：钱宇、白蕊）
参考文献：《Journal of the American Medical Association 》 2012;308:560-561