医药生产企业和美国食品药品监督管理局（FDA）都同意，在保证药物安全性和有效性的前提下，寻找方法来改善并加快药物检测过程是一个值得追求的目标 。部分研究者正在建议，在如何评估试验数据上进行改变将有助于精简该过程。

    这些研究者提出的问题其实就是一种分析方法，即“意向性治疗”分析法（intention to treat），其主要目的是为了消除潜在的偏倚。意向性治疗设计要求分析所有随机入组受试者的结果，即使他们因各种原因退出试验或者无法依从于适当的药物治疗计划，上述两种行为都会引起试验结果偏倚，最后往往导致低估被检测药物的安全性和有效性 。

    例如，2012年5月10日FDA的一个咨询委员会投票并批准恩曲他滨-替诺福韦富马酸（Truvada）作为高风险人群防止HIV感染的预防性药物。按照意向性治疗分析结果显示，Truvada只能保护不到50%的试验药物组人群免于HIV感染，但亚组分析显示，那些坚持试验用药治疗的人群的预防有效率可达到90%。另一个例子是硫唑嘌呤（一种应用于预防器官移植排异的免疫抑制剂），与所有入组患者的疗效相比，那些坚持处方药物治疗患者的有效率更高。

试验设计的局限性

    美国斯坦福大学统计学和生物统计学教授Bradely Efron（PhD）表示:“意向性治疗是一种非常严格的程序化设计，旨在防止正在进行的理解偏倚。”但是，意向性治疗（设计）有很强的局限性，即对那些根本没有服用药物的患者进行疗效分析显然是不合理的。难道对这些患者没有服用药物这一事实我们不应该考虑？这也是统计学领域争论的焦点。

    美国加州大学旧金山分校（UCSF）生物工程和治疗科学的兼职教授John Urquhart认为，在考虑资助临床研究的时候，美国国立卫生院（NIH）应当承认药物试验的意向性治疗分析方法是有局限的。2012年5月4日在给NIH主任Francis Collins（MD、PhD）的一封信中，Urquhart教授写道：“有突出的理由让人相信，在临床药物开发过程中，对于试验协议中特殊的药物剂量方案，患者的依从性往往存在不同程度的差异，而这是造成第二类型错误的根源 。”2型错误意味着对一个真正有效的药物做出了一个无效的错误判断。Urquhart教授也是AARDEX （注：AARDEX组织是医药事件电子化监督系统的领导者和先行者，提供服务来改善患者对于临床药物试验中治疗方案的依从性。）的主席和首席医学官员。

    临床研究中的意向性治疗设计还能引起其他非故意的偏倚。“如果你关注一下在1980年〜2000年期间被批准的药物和被批准的药物推荐剂量，有24%的药物在被批准之后药物剂量降低了50%。”在一次访问时 Urquhart教授说道。“为什么原先的推荐剂量会这么高？按照意向性治疗（分析结果），它们其实达到了试验终点。 为了确保每个患者都能服用足量药物，我们让一大堆患者服药过量了。我们必须重新考虑如何来评估药物的有效性 。”

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找到问题的答案

    Efron教授认为，问题在于研究者和FDA是否想要完全遵循试验方案，或者他们想要找到问题的真正答案。临床试验的目的是找到问题的准确答案，而在寻求答案的过程中，我们应当接受偏倚的存在。

    其他人也在呼吁改变只允许进行意向性治疗分析的政策。美国波士顿哈佛大学公共卫生学院的研究者们认为，不存在意向性治疗分析方法能保证准确地评估临床治疗的有效性的说法。他们建议，在大量试验受试者缺乏对干预治疗的依从性或受试者失访的情况下，应该采取不同的分析方法来评估所有随机临床试验的结果（Hernaán MA、Hernaández-Diaz S. Clin Trials.2012;9[1]:48-55）。

    UCSF 的药物发展科学中心的兼职教授、FDA药物评审和研究中心的前任主任Carl C.Peck（MD）认为，虽然有人呼吁改变评估临床数据的方法，但是要说服一个组织（如：FDA）考虑采取某些替代方法，以确定试验结果是否足够严格，并据此来判断是否批准或拒绝该药物（上市），还需要时间。

    NDA合伙人和公司药物及医疗设备发展咨询小组的创立人和主席Peck认为，因为意向性治疗设计相对保守，所以FDA喜欢它。通过创造一个评估药物治疗安全性和有效性的高标准，FDA有任务来保护公共卫生健康。它们还有一个责任是向国会汇报。这是均匀一致的。Peck说：“所有情况结合在一起，让FDA非常保守、厌恶风险，并且改变缓慢。”

（作者：王敏骏、刘荣军）

参考文献：《Journal of the American Medical Association》2012;307:2576-2577