中美老年医学的发展和现状

    老年医学是医学的一个分支，主要研究人类衰老的机制及变化规律、老年病的防治及老年人群卫生与保健，其主要对象是60岁及以上(特别是75岁以上)老年人，目的是防止人类过早衰老，预防和治疗老年疾病，维持老年人身心健康，并为老年人提供充分的社会照顾，使他们健康长寿，为社会作出更多贡献。经过多项开创性工作后，1988年，美国内科学委员会（American Board of Internal Medicine）及美国家庭医学委员会（American Board of Family Medicine）授予老年医学资格证书。老年医学会要求医师在2年内完成资格认证或者依据从业经历授予其任职资格。尽管已得到认可，但在美国，老年医学仍在努力提升其临床地位，吸引更多医师的注意。1994年，随着从业经历认证途径的关闭，寻求认证的医师数量减少了4倍。为了增加老年医学医师数量，医学会尝试将认证资格期限从2年缩短至1年。2006年，美国内科学会将老年医学提升为内科学附属专业，允许医师在重新认证内科学资质前，即可完成老年医学科医师资格的重新认证。同时为了招纳更多的医师从事老年病学工作，出台了一系列额外的激励政策，包括由老年医保提供资金，免除研究生教育的学费等。尽管从业人数不断增加，但仍有约44%的空缺。在美国的医学院校，老年医学依旧是一个不受欢迎的学科。此外，只有一半的内科医师申请认证老年医学专业，相比之下，其他专业的认证则有81%。

    我国是世界上人口最多的国家，也是老年人最多的国家，在2000年就已进入老年型国家行列。1958年，中国科学院动物研究所首先成立了老年医学研究室，1964年11月中华医学会第一届老年学与老年医学学术会议在北京召开，为我国现代老年医学的发展奠定了基础。然而直到20世纪80年代卫生部老年医学研究所（北京医院）、北京老年医学研究所（宣武医院）和军队老年医学研究所（301医院）以及部分省市的老年医学研究所才得以成立，此时老年医学的基础研究、流行病学研究和老年医学的专业的培训方始见端倪。1981年10月，中华医学会老年医学学会成立；1982年，首次出版《中华老年医学杂志》；1983年，中国老龄委员会成立；1986年，全国老年学学会成立；1994年12月，中国老年学学会老年医学委员会成立；2008年，首个老年医学系在首都医科大学设立；2011年，全国老年医学医师的家——中国医师协会老年医学分会成立。

    随着全球人口老龄化日趋严重，理论上老年医学应该是一个繁荣的学科，但事实并非如此，取而代之的是产生的两个问题：1.为什么大家会缺乏对老年医学的兴趣？2.这门专科能继续生存下去吗？

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老年医学面临的挑战

1. 老年医学是一个不受欢迎的学科

    尽管调查报告显示老年医学的职业满意度很高，但因声望感知度低、“徒劳的付出”以及低收入等原因，该学科对内科医生来说仍然是不受欢迎的。的确，老年科医师的收入要低于其他内科医师或家庭医学医师。此外，老年患者需要更长的检查时间；老年科医师需要额外多花费20%的时间来完成家庭医护协疗，超出的工作量却未被计入报酬。老年科医师提供的家庭护理同样面临低回报以及过长的时间要求，这些都是难题。

    然而，老年医学强调合理地、讲究效益地使用卫生保健资源，老年医保的付费模式为医疗资源的过度使用创建了一种金融刺激政策。许多卫生保健系统的员工将老年科医师称为老年病人的“饲养者”，并以提供高利润、长时间、按次收费的特殊服务为目的。

2. 老年医学会的认知价值

    虽然大家觉得老年科医师能为患者提供一系列独特的技术服务，但是大多数老年患者仍然倾向于接受由普通内科医师及家庭医师提供的医疗服务。老年医学注册的护理从业人员也在许多方面为老年患者提供了服务。由此可见，老年医学的学科范围不甚明确，学科地位亟待确立。

    老年医学团体的培训不是要求医师们像在私人疗养院里的医师或医学主任那样工作。一个针对美国护理院医学主任的调查中，有老年医学从业资格及经过协会培训的医师，分别只有42%与 15%。即使老年医学强调的是姑息性护理及整体性医疗（涵盖精神、身体和心灵的康复），但老年医学会在临终关怀及姑息疗法方面并没有按照内科学会要求的那样做。同样，老年病协会也不提供诸如介入治疗等能大幅提升收入潜能的培训。医师们会理所应当地感觉到在老年医学工作，一年到头几乎提升不了临床技能，也获得不了经济效益。

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3. 老年科医师的价值

    人们对于老年科医师那本就可怜的经济激励措施的关注，如今都集中在如何改善老年复杂病患者医疗保险的报销额度上。不同于其他医学专业，老年医学开发了介入治疗，后者可以显著改善发病率、死亡率及生活质量。在如今这个财政紧缩的时代，缺乏这种介入治疗措施，医疗保险的报销额度就不会持续增长，除非有较为有效的研究表明老年科医师能提供比其他专业医师更高质量、更讲究效益的医疗服务。可惜，这样的研究非常有限。

    尽管已经有研究表明由老年医师及整形外科医师共同管理髋部骨折的老年患者，可以减少成本及住院天数，但这一共同管理的举措目前还无法施行。一个初级医疗机构进行的小型回顾性研究发现，与其他科有经验的医师相比，经过协会培训过的老年科医师在用药上更恰当，且评估老年综合症的能力更强，但两者在临床疗效上并无显著性差异。另一个小型研究对比了老年科医师与普通内科医师，发现老年科医师不太会将门诊尿失禁的患者转诊给专业医师，而更可能在转诊前即给予初始检查及诊断。还有研究比较了老年科医师、普通内科医师和心内科医师对于心衰门诊病人的照料，发现由老年科医师照料的病人存活得更久，也更安全，且三者的住院成本和住院率类似。对于健康维护组织的护理协调计划（HMO's care coordination program）中432名中危老年人的分析表明，老年科医师照料每个成员的花费比普通的基础护理人员少760美元，不过这项研究只涉及2位老年科医师，而且没有说明他们是否接受过协会的培训。

4. 老年科医师的作用难以衡量

    很难证明老年医学会的培训是否可以提高医师的技能。在1988年，老年医学是学习如何照料复杂老年患者的唯一学科。然而，现在这些理念包含并贯穿于整体医学教育与培训中。在美国，老年医学是大部分医学院校课程的组成部分；内科学所必须具备的临床经验；家庭医学培训的组成成分之一。卫生资源与服务管理局（Health Resources and Services Administration）、退伍军人事务部（Department of Veterans Affairs）、Donald W. Reynolds基金会及一些其他团体已经通过报纸、在线及现场活动提供了大量为医师们传播老年医学教育的平台。此外，美国老年医学会及美国医学董事会也为那些有兴趣为老年人服务的医师提供了各式各样的教育资源。而在中国，目前的医学本科教育中没有老年医学专业，老年医学的课程都在选修课程的行列，医学本科生毕业实习也很少去老年病房，因此学生对老年人了解得很少。

    最近几十年在美国，老年病学家和其他卫生保健专业人士开发了跨学科的协议，用以评估、预防和管理各种老年综合症。这些协议已经成功地通过护士、社会工作者、营养师、药剂师及其他卫生保健专业人士应用于临床的最佳实践过程，在处理急性期、长疗程及门诊的患者中发挥作用。卫生保健体系的这些改变使得老年科医师的特殊临床作用(比一般医师或家庭医师)越来越难以衡量。

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老年医学的“出路”

    在老龄化的社会大背景下，社会各界要全面地认识到发展老年医学的必要性和紧迫性。在美国，医疗改革探索通过立法将医疗保险利益；医疗机构的建立；急性、急性后期医疗费用的捆绑支付；过度住院的惩罚；以社区为基础，改善过渡医疗联盟的建立等项目进行整合。这也为老年医师提供了一个重新定位其在卫生保健系统作用的机会。各种各样老年医学聚焦模式为老年人提供了综合的医护协调服务。目前尚不清楚哪种模式会被医疗改革举措所采纳。即使一个或多个老年医学照料模式得以广泛实施，在这样的模式下，要成为老年病学专家，一年临床老年学技能的培训机会显然并不充分。老年科医师们常从协会以外的渠道得到培训的机会，如通过长期护理项目取得美国医学董事会认证的医学主任这一途径。

    如今，对于老年科医师的培训方式及培训成果并无显著变化，老年学教育资源也许应该从协会培训转移为对医学生及非老年医师教学方案“老年化”改革的努力上来：建立人才培养体系，努力为医学生、内科学及家庭医学住院医师建立基本的老年医学处理能力，代表了将老年医学整合入医学生教育的一个重要举措。

    美国护士认证中心已经采取措施重组从事老年护理护士从业者的认证资格及教育背景。2013年开始，老年急诊护理及成人护理的认证资格将合并为两个新的认证：成人－老年医学急救护理从业资格证及成人-老年初级护理护士资格证。

    在无法得到协会培训的前提下，谁会在医学学术中心教授老年病学呢？正如William Hazzard在2003年发表的文章中写到的：大部分老年病教育课程由非老年科医师来教授。考虑到非老年科医师对老年协会培训的兴趣日渐减少，我们必须培训更多的非老年医学教育者。同时，非老年协会培训的专家来承担现场教学的能力不该被低估，因为现今大约三分之一的老年医学教员及协会主任是在没有经过培训的基础上教授专业知识及技能的。

    短期及密集的老年科培训扩展计划也许可以填补那些对于老年医学感兴趣的非老年科从业者知识的空缺及未来师资的空白。这些课程可以增长知识，提升内科学专家们照料老年人及教授老年医学的自我感知力，时间由8小时〜48小时不等。这些“微型的培训”或“类似医学主任的资格认证”过程可能也会为那些初级医师提供机会获得照料老年病人方面的更多知识及技能。

（作者：胡俊、王敏骏）

参考文献：《Annals of Internal Medicine》2012;156(09):654-656