按绩效付费（pay for performance，P4P）制度，其意图是提高医疗保健的服务质量，给予高质量的医疗服务提供者更高的报酬。虽然P4P在英美等国家中已获得广泛接受，有证据表明它可以改善医疗服务，但是否能够有效改善患者的预后，也许并不那么肯定。

    早期的两项关于医院质量激励示范工程（Hospital Quality Incentive Demonstration，HQID）的研究表明，在第一个3年内患者死亡率没有改变。鉴于部分公共政策的效应在并不能在短期内显现，哈佛公共卫生学院的Ashish K. Jha等学者对2003年〜2009年的状况进行了研究，以观察P4P在长期状态下是否可以改善患者预后。

    该研究对三个方面进行了分析：6年内，经济激励措施是否降低了患者入院后30天死亡率；如果死亡率有改善，这种改善是否与经济激励措施有关，或者是仅仅得益于医疗程序的改变？是否经济激励措施在某些医院亚组里面表现优异，例如基线条件差的或经济效益好的医院？

    研究纳入了参与HQID的252家医院和3363家没有参加该项目的医院（对照），受试者为在2003年到2009年间入院的共计超过600万例患有急性心肌梗死、充血性心力衰竭、肺炎或接受冠脉搭桥手术的患者，评价指标为30天死亡率等指标。结果表明，HQID参与医院和非参与医院的30天死亡率无差别（12.33% vs 12.40%；差值，−0.07百分点；95% CI：−0.40〜0.26）。两种医院间每季度死亡率下降幅度、6年后死亡率等其余指标在两类医院中的差异，均无统计学意义。

    急性心肌梗死、冠脉搭桥手术和充血性心力衰竭、肺炎疾病比较，经济激励措施下的效果差异也没有统计学意义。基线条件差的医院，无论是初始死亡率（15.12% vs 14.37%；差值，0.39百分点；95% CI：−0.36〜1.15）、死亡率季度改变程度（0.10% vs 0.07%；差值，−0.03百分点；95% CI：−0.08〜0.02）或是期末死亡率（13.37% vs 13.21%；差值，0.15百分点；95% CI：−0.70〜1.01），差异均没有统计学意义。

    该研究未能提供P4P降低住院患者30天死亡率的证据，因此，对于推行HQID对患者预后所能带来的效应不能抱有太高期望。（作者：赵永刚）

参考文献：《New England Journal of Medicine》2012;366(17):1606-1615