2010年9月，美国缉毒局在4000多名警察的配合下在全美开展了“国家处方药回收计划”，希望藉此机会帮助美国人清理自家拥挤的药柜，安全回收处方药物。仅在佛罗里达州奥兰治县，就有超过1.5吨的处方药被回收。患者对药物治疗的依从性差日益受到人们关注，患者往往没有按照医生处方规定服用药物，导致患者发病率、死亡率及医疗费用增加。但是依从性差导致的另一个问题尚未引起医生患者的关注，至今仍缺乏深入研究。
这个问题是什么呢？看看身边老年亲属的药柜你就可以发现。很多人家里的药柜往往拥挤不堪，塞满了还剩一半药物的药瓶：比如膝盖手术后吃剩的止痛药、感觉症状改善就自行停用的抗生素，由于出现药物性肝炎药物不良反应而停服的降血脂药物。美国顾问药师学会(American Society of Consultant Pharmacists，ASCP)提供的调查数据显示，美国每年有数百万磅的处方药物未被使用，许多患者有大量的“剩余药物”（leftover medications）堆放在私人药柜中。
“剩余药物”的危害
“剩余药物”有什么危害？如何正确处置这些“剩余药物”？
“剩余药物”加重了不合理用药的复杂性、阿片类药物的滥用、抗生素耐药以及环境污染等系列问题。
“剩余药物”加重了不合理用药的复杂性。美国几乎所有初级保健医生都有关于病人错误地为自己、家人或朋友“开药”的故事。比如有位90岁的夫人罹患糖尿病和高血压，尽管她声称严格地遵照医嘱、坚持服用4种不同类别的降压药物，她的血压控制仍然不佳。应医生反复多次请求，患者终于带来了她的药物。医生惊奇地发现，她把所有药物从原来的药瓶中倒出，集中储存在一个空咖啡桶中。医生将咖啡桶中所有药物倒出，逐一辨认药品的类别，详细询问患者服用的频率。尽管患者自己能够辨认出接近一半的药物，医生还是发现了若干几个月甚至几年前就告知患者停用的药物。同时，患者70岁的女儿还惊奇地发现，1周前被母亲当成抗生素交给自己治疗上额窦感染的药物其实是降压药。
阿片类药物的非医疗应用是“剩余药物”危害的最好证据。美国食品药品管理局(Food and Drug Administration，FDA)很早就开展工作，希望在限制非法获得阿片类药物、不正当处方和患者止痛治疗间寻求平衡。尽管付出大量努力，目前美国年轻人仍然广泛使用阿片类药物作为消遣娱乐。调查显示，美国5年级至10年级的学生中，有16％出于非医疗目的使用阿片类药物，超过12岁的美国人出于非医疗目的开始使用阿片类药物要早于大麻或可卡因等毒品，其中大多数年轻人是从朋友、家人那里免费或付费获取阿片类药物。这些剩在私人药柜中的药物往往来自牙科治疗或急性疼痛后的就诊，之所以剩下是因为处方量过大，患者当次发病（疼痛）后通常用不完。牙科医生现在是美国阿片类药物的重要处方者，但医生往往不知道患者的实际使用剂量以及是否有吃剩的药片。
“剩余药物”加剧了抗生素耐药现象。既往医疗政策制定者对抗生素耐药的控制主要集中在教育医生严格抗生素处方环节，比如限制医生给上呼吸道感染患者处方抗生素，因为该类疾病往往不大可能合并细菌感染；按照患者感染的具体类型处方窄谱抗生素。但是，如果病人未经咨询医生就自己根据“剩余”的抗生素给自己开药，那医生就无法控制患者对抗生素的选择。一项对美国某社区医院急诊室1300位就诊患者的调查显示：过去1年中，17％的患者未经咨询医生就自行服用家中剩余的抗生素治疗咳嗽或咽痛。这种自我处方抗生素行为的发生频率及由此加剧的抗生素耐药危害很难被精确量化，但病人药柜中如果没有剩余抗生素，这种自我处方抗生素的现象也就不会出现。
被丢弃的“剩余药物”对环境的影响逐渐引起人们关注。大多数人选择将废弃药物直接抛进垃圾箱或冲入马桶，但这些药用化合物可以过滤到地下水中，并最终流向我们的湖泊和溪流。美国地质调查局对30个联邦州的139条河流取样分析，发现80％的河流有药品化合物痕迹。药品化合物对环境、植物和海洋生物的影响仍然未知。美国五大湖水资源研究所的科学家已经开展研究，了解氟西汀（百忧解）和其他抗抑郁药对鱼类发育的影响、降血脂药物阿托伐他汀（立普妥）对鱼类繁殖的影响。河流和溪涧正受到包括工业和生活垃圾在内的各种污染，被冲进马桶的剩余药物也会随着时间推移逐渐影响人类赖以生存的水源质量。有研究显示，“剩余药物”被丢弃后可以进入饮用水循环系统：在一项针对2800万美国人饮用水质量评估的项目中，研究人员在超过一半的水源样本和在较小比例的饮用剩余水样本中，均检测到抗高血压药、抗惊厥药、免疫抑制剂、抗生素、降血脂药物、雌激素替代药等药品化合物。目前仍无法确定环境中处方药的富集是由于对“剩余”处方药的不当丢弃，还是来自人体服用药物后的正常排泄，而且人们对长期饮用含有低浓度处方药水源是否对健康造成危害知之甚少。尽管有玩笑称应该在现代人的饮用水中常规添加抗抑郁药和降血脂药，但可以肯定的是，我们至少应该明确知道个体所暴露环境中的确切药物浓度。
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应对措施
1.调整医疗政策减少剩余药物
医疗政策制定者应考虑调整政策以减少剩余药物造成的风险。以阿片类药物为例，当前美国医疗政策重点关注限制阿片类药物的不正当获取，但现实往往与初衷背道而驰，该政策反而增加了阿片类药物的非医疗使用。在牙科治疗或微创外科手术后，为了弥补非处方药有限的止痛作用，医生往往视实际需要给患者处方短期疗程的阿片类药物，但阿片类处方的续方则要求执行严格的医生手写签名处方制度。为防止患者在需要止痛时因为没有医生亲笔签名处方而无法及时获得药物， 医生通常每次处方15粒或30粒，而不是2粒或3粒，以确保患者有药可用。如果病人无需医生手写处方即可获得短疗程处方的阿片类药物，医生会很乐于严格处方剂量，开出较短疗程的处方药，以减少患者手中剩余药物剂量。
2.安全丢弃剩余药物
美国国家药品控制政策办公室（office of national drug control policy）和FDA已公布了《安全处理剩余药物指南》，指南对如何安全丢弃剩余药物有如下建议：
除非在FDA确认的可以随意处置的药物清单上，否则剩余药物不宜被直接冲进家中的下水道；
药物回收前应去除药瓶上的处方标签和用药者个人信息，以保护个人身份和健康记录。
你丢弃的剩余药片可能会被其他人捡来用作镇痛剂或者兴奋剂，建议将药物和宠物粪便、咖啡渣等让人生厌的废物混合后密封入一次性容器（密闭性较好、外形普通的容器中，如空罐子、塑料袋以保证药品不泄漏），再扔进垃圾桶。
该指南并未被公众广泛知晓，提高医生和患者对《安全处理剩余药物指南》的了解，有利于促进安全处置剩余药物，减少剩余药物对人体和环境的危害。
3.回收再利用剩余药物
美国已在全国范围内启动剩余药品回收项目。比如缅因州开展了药品回收项目，要求药房提供已付邮费信封，这样消费者就可以将未使用的药品寄回到药品制造商处；威斯康星州也已经开展“家庭危险废物回收项目”，其中包括剩余药物的回收。美国有些联邦州已尝试开展项目，允许回收未经使用药物，经审核后重新包装，提供给无法负担药物费用的病人，该项目不但可以减少对剩余药物的不安全处置，而且有利于向患者提供更有效和更经济的药物治疗方案。医疗决策者应该采取措施促进公众对该项目的了解以促进公众参与。
总结
为减少剩余药物的风险，医生、药师和病人之间需要更好地沟通。医生应该充分告知患者提高治疗依从性的价值、完成正规抗生素疗程的必要性、患者决定停服药物后及时通知医生的重要性，教育患者如何合理处置剩余药物如参加药物回收项目等。药师应该定期了解患者私人药柜的状态，特别是多重用药和使用阿片类药物的患者。合理处置剩余药物，才能促进安全合理用药、减少阿片类药物滥用、保护抗生素有效性以及更好地保护我们的生存环境。
（作者：张莉）