Nancy Cappello女士居住在美国康涅狄格州，2004 年她被确诊为第三期乳腺癌。而在此之前，她从未被告知在她的乳房X线照片内发现了高密度乳房组织。从此，她开始提倡颁布新的法案以保护妇女；自那以后，便 有越来越多的女士开始理解关于乳房密度和补充筛查在早期癌症检测中的作用。Cappello女士所在的康涅狄格州第一个立法要求医生必须向有高密度乳房组织（拥有百分之五十以上的纤维腺体组织才可被定义为高密度乳房组织）的女性提供补充全乳房超声检查，并确保所有额外的检查都在病人的保险范围内。

从那以后，美国其他各州也纷纷颁发了与乳房组织密度相关的法案。到2015年1月为止，已经有21个州采纳了此类法案。不同的州关于乳房组织密度的法律条例差异很大，一些州只要求医生告知病人她们有高密度乳房组织，而其他州则规定医生必须向此类病人提供额外的检查。不过，大多数州并不要求医疗保险能够覆盖额外检查，虽然缺少此类保险会进一步增加贫富差距带来的健康差异。

除了在州层面颁发法案之外，美国国会在2013年10月份颁发了乳房密度与乳房X线摄影报告法。这一法案规定，医院必须向病人寄一封信。这封信不仅要通知当事人她们的检查结果，还要提供关于她们乳房密度的信息，并且向高密度乳房病人推荐额外的检查。

要求向女士们告知她们的乳房密度这一运动，主要是由基层民间组织和非专业人士来推动的。而医学界人士对此则比较谨慎，因为乳腺癌的检测和诊断除了乳房X线摄影的因素外还会受到很多其他因 素的影响，而且缺少足够证据来支持额外的检查。首先，出现高密度乳房很正常并十分常见；几乎有40%～50%的女士在乳房X线摄影下都能查得出。因为高密 度组织可以掩蔽癌症，所以胶片乳房X线检查在高密度乳腺组织中的敏感性只有62%～68%，而在脂肪乳腺组织中的敏感性却有85%以上。拥有更高对比度分 辨率和更好信噪比的数字化乳腺X线摄影则能够改善癌症被掩蔽这一现象，并在高密度乳腺组织中拥有82%以上的敏感性。尽管如此，乳房密度的评估还是主观 的，因为放射科医师仅以图像来估算乳腺纤维腺体组织的数量。

最 近，乳腺X线摄影报告系统做了一些改变。以前的结果来自于整个乳房的平均密度，而新的报告则可根据乳房任何一个局部区域的高密度而得出高密度乳房组织的结 论。由此不难看出，新系统下将有更高比例的女性被报告具有高密度乳房组织。而且，由于报告结果评估的主观性，同一女性今年检查到了高密度乳房组织，明年很 可能转为阴性。尽管电子计算机报告系统已经出现，但尚未普及，所以并不清楚其报告的乳房密度结论有多大的精准度和可信度。目前的现实是，虽然乳腺X线摄影 有一定局限性，但根据许多大型前瞻性随机对照研究得出的结论，乳腺X线摄影是唯一一个已被证明能够将乳腺癌的死亡率降低15%～30%的影像技术。

支 持额外检查的观点认为，高密度乳房组织增加了女性罹患乳腺癌的危险性。现有证据表明，高密度乳房组织女性患乳腺癌的危险性是平均密度乳房组织女性的1.2 倍～2.1 倍。相比之下，不管其乳房组织密度如何，一级亲属患有乳腺癌的女性其罹患乳腺癌的危险性是普通人群的2倍，而BRCA1/BRCA2突变携带者女性是普通 人的8倍。所以，评估一个女性罹患乳腺癌的危险性非常复杂，还没有一个理想的模型能够包含所有风险 因子，而且，现有的模型都未包含乳腺组织的密度。目前，只有那些被认为终生罹患乳腺癌的可能性大于20% 的女性，进行了额外的核磁共振成像检查。利用核磁共振成像检查，从每1000名这些被筛查的女性中多查到了8.5 个乳腺癌患者，其成本效益尚好。但是，没有证据支持普通风险程度的女性也应该使用核磁共振成像筛查。

尽 管目前尚缺乏足够的证据来支持给予额外的超声筛查，美国几个州已经立法，对高密度乳房组织的女性或者乳腺癌高危女性给予全乳房超声检查。自动超声报告系统 的出现也使得这项检查更易于实行。在具有高密度乳房组织和高于平均乳腺癌风险的女性人群中进行额外的超声筛查，从每 1000 名中额外查到了3.2个乳腺癌患者，这样获益并不高。 此外，即使对于高于平均乳腺癌危险的女性群体，这种筛查也有着很高的假阳性率，几个研究都显示，这些筛查阳性者随后的活检阳性率只有6%，所以，这样的筛 查导致了根本没有必要的活检，增加了花费和患者的焦虑。而乳腺X线摄影检查的假阳性率比较低，从每1000名女性中查到4名～5名乳腺癌患者，后者活检的 阳性率为25%～35%。超声检查后需要二次检查或者后续研究的比率也远远高于乳腺X线摄影检查。此外，到目前为止，还没有长期随访研究证明额外的超声检 查能够降低被筛查女性的乳腺癌死亡率。

美国预防服务工 作组近期对常规乳腺X线摄影筛查所带来的假阳性和患者焦虑表示了极大关注，所以，此时在没有认真权衡其利弊的情况下推广额外的乳腺超声筛查，显然是不明智 的。另外，由于新的成像技术更加敏感，由此而带来的乳腺癌过度诊断以及过度治疗，已经在业界和社会引起越来越多的关注和不安。众人所熟知的是，在一个女性 的一生中，并不是所有检查到的乳腺癌都有明显的临床意义，比如原位乳腺管癌；但目前还缺乏能够区分一个乳腺肿瘤是否具有临床意义的有效工具，后者非常富于 挑战性。

关于乳腺密度法规的推广一直缺乏一致性。在美国康涅狄格州，医生对高密度乳腺组织女性的处置也各不相同，有的医生100%地推荐额外的超声筛查，而有的医生一个也不推荐。进一步看，康涅狄格州被推荐了额外超声检查的女性中，只有大约45%真正做了超声检查。尽管如此，乳腺密度法规增强了医生和患者的相互关系，因为无论乳腺组织密度高或不高，法规都要求医生与患者交谈，向患者详细介绍筛查的风险和利益。

在处处都讲究成本控制的当下， 由于支持超声筛查的证据非常有限，迫切需要一个合理且富于性价比的乳腺癌筛查手段。医学界人士应该如何应对人们对乳腺密度和乳腺癌越来越高的关注呢？放射 科医生应该和其他专科医生、包括初级家庭医生合作，共同努力，寻找出一套具有循证医学基础的推荐：在什么情况下应该推荐额外的乳腺筛查、应该用什么方法检 查乳腺。比如，根据初级家庭医生的资料信息，一些临床医生对高密度乳房组织的女性使用数字层析X射线照相组合的方法，这样既提高了乳腺癌的检出率，又限制 了乳腺检查的次数。

对一个女性而 言，乳房组织密度增高的确增加了其一生中罹患乳腺癌的风险，但对医生而言，更重要的是如何将这种风险具体到每一个患者个体。风险分层是决定每一个女性最佳 筛查方法的基本工具。如何最好地与高密度乳房组织女性沟通、帮助其理解不同筛查工具的局限性和每一种额外检查工具在乳腺筛查中所担任的角色，如果医学界对 此能够达成共识，那么，患者肯定将获益匪浅。因此，临床医生应该根据现有的医学循证证据和每一个患者的具体风险，来决定患者的最佳医疗方案。只有这样，才 能够使得乳腺癌的检出率最大化，筛查的负面因素最小化， 尤其是假阳性率最低化，从而将过度诊断和过度治疗的风险降到最低，而最终使患者获益。

我 国癌症的疾病负担也在逐年增长，每年超过150 万人被诊断为癌症，120万患者因癌症而死亡。其中，乳腺癌已经成为我国女性最常见的癌症，每年我国乳腺癌新发数量和死亡数量分别占全世界的12.2% 和9.6%。与高收入国家相比，我国乳腺癌患者的发病年龄更早，而乳腺癌的筛查普及率和接受程度较低；由于延误诊断，致使晚期乳腺癌患者增多。所以，在我 国推行乳腺癌筛查显得更为迫切。作为民众，应该提高对乳腺癌自查的基础知识；作为医务人员，应该充分利用每一个与女性患者沟通教育的机会，使患者认识到乳 腺癌的风险和严重性；而对于国家的卫生政策制定者而言，乳腺密度相关立法也将有助于提高乳腺癌的早期诊断率，降低乳腺癌死亡率，造福人民。

(作者：罗全伟、高石)

参考文献：New England Journal of Medicine 2015;372:593-595