瑞典医疗保健决策的制定相对比较民主——21个当选的郡议会拥有和经营几乎全国所有的医院和大部分的基础医疗设施，大多数医生都是这些机构的有偿雇员。这使得所有公民都能以合理的支出获得高品质的医疗服务。但是，这些事实的背后也存在一些微妙的问题，例如，医疗咨询和治疗的等待时间过长和缺乏以患者为中心的问题长期存在，医疗服务并不总是被公平分配。而着手解决这些问题的组织结构改革则依赖于国家和地方政府的意识形态，这一因素在最近有关患者的选择权和私营保健机构的相关政策中表现得最为明显。

目前瑞典的医 疗制度在很大程度上是过去社会民主党领导的国家政府的产物，它着重强调公平和对公共部门的依赖。然而，从1990年起，中左翼与中右翼政府鼓励竞争和患者 自主选择，由此大幅度提高了先前垄断性公有制医疗机构的效率。再加上其税收政策改革和自由劳动移民政策，这些改变在过去25年中大幅转变了瑞典的经济。

但是，当涉及 到医疗保健、社会服务和教育，瑞典不同政党间政治观点上的分歧非常严重。1992年～1994年，在位的中右翼政府推出了一系列改革，为私营门诊保健机构 创造了机会。但这些变化之后被社会民主党领导的政府逆转，这届政府于2000年推出一种所谓的停止法，阻止郡议会将急救医院的经营权外包给私营机构。而这 条法案又在2006年～2014年间被执政的中右翼政府再次逆转。事实上，斯德哥尔摩仅有的一家紧急救护医院从20世纪90年代初期已经被外包出去。但更 明显的变化已经在外部医院悄然出现。

瑞典基层医疗 模式在20世纪70年代初期已经落实，公有医疗中心雇佣各科室的员工，从国际视角来看，这是相当不同寻常的。一家典型的瑞典基础医疗中心配备四个全科医师 （general practitioners，GPs）、负责分诊的护士、物理治疗师和职业理疗师、社工和认知治疗师，以及在诸如糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺病等领域的专 科护士。因为投资其他基层医疗资源，所以全科医师的比例比其他高收入国家有所降低。由于对基层医疗缺乏把关，经济合作与发展组织2010年的一份报告将瑞 典的医疗保健制度分在与冰岛和土耳其制度的相同类目下，而不是和他的北欧邻国一样。

2007年， 一波基层医疗改革的浪潮，包括增加患者的选择和机构私有化，由郡议会开始着手进行。这些改革背后的重要目标是加强基层医疗的作用，提高患者的就诊机会和效 果。受到地方举措的启发，中右翼国家政府制定了新的法律，可自由建立实行公共支付的私立基层医疗机构，这一法律在2010年由郡议会强制执行。

从 这项改革实施起，瑞典全国范围内基层医疗机构的数量增长了20%，但是城市地区的私营机构较农村地区多。数项研究显示，接触基层医疗机构的人数和每人接触 医生的次数均有所上升。在一些郡县里开展的研究表明，普通人群的获益可能比少数重病患者更大，平均收入以上的人获益比平均收入以下的人更大。没有证据表明 私营机构的质量和效率与公立机构有差别——也不应该期待有什么不同，因为不论经营者的性质如何，他们的责任和薪资是一样的。很多新的私营机构坐落于人口稠密的地区，然而，自由建立机构的国家规定意味着郡议会对决定私营机构设立在哪里的影响有限。

近年来，瑞典 药房服务组织也发生了变化。直到2008年，社区和医院药房都由1970年成立的单一国有企业拥有和经营，当时原先的私营药房都被政府垄断接管。非处方药 的销售仅限于药房。2009年，药房市场以进入壁垒和所有权的方式解除管制，被挑选出来的非处方药物可以在外部药房买到。国营药房仍然存在，但是大部分药 房作为改革的一部分已经被卖给了新的竞争者。尽管政府的意图是允许个人经营药房，就像1970年前存在过的那样，但现在大多数药房都属于由药品批发商和资 本投资者所拥有的全国性连锁店的一部分。研究表明，改革使药房数量上升了40%，这使得大多数人更容易买到药了。然而也有一些担忧，药房可能在减少存货方 面和批发商供货方面做的太过分，因此他们没有在法律规定的24小时中尽可能地卖药给顾客。

医药市场和基 层医疗的改革被描述为和瑞典传统划清界限，然而从历史角度看，这相当于从1970年开始的全面公有制时期。20世纪70年代初的重要改变是，当时原先的私 营药房被政府垄断接管，曾经独立提供门诊服务的医生变成了完全的工薪族。在一篇1973年的期刊文章中，Shenkin描述了后者的改革不是非常合理，然 而，这是瑞典承诺平等的重要指标。

随着回归私有制，瑞典医药市场相比其他几个欧洲国家面临更为宽松的监管。例如，法国、德国、丹麦的私营药房强烈反对所有权解除管制和形成全国连锁。同样，相比长期对自由市场进行传统监管的许多欧洲国家，瑞典对市场准入和基层医疗私有制的监管更宽松。

在意识形态 上，公众关注着最近私有化的影响，不仅在医疗方面，还有教育和社会服务。研究显示，瑞典公众想要选择权，但更多的怀疑来自税收市场的利益动机和医疗保健机 构对所有者支付的红利。这些关注在媒体报道一些由风险投资者拥有的医疗保健公司在私人疗养院方面有质量问题后被点燃。没有证据表明私立机构的质量普遍比公 立机构更好或是更差，但当与利益动机联系在一起时，质量问题可能被视为更差。从2006年起，私营机构作为被限制分红的有限责任公司在瑞典进行注册成为可 能，类似于英国的社会公益公司或美国的低利润有限责任公司。然而，到目前为止，瑞典的私营医疗保健机构对从事这个选项没有兴趣。

虽然这一改革 难以再次逆转，但在2014年9月当选的中左翼国家政府可能会就停止保健私有化寻求公众的支持。新政府已经做出承诺，将提出新的停止法，防止三级医院的责 任不受约束，建立专注于医疗公平的委员会，并发动一项对以营利为目的的医疗保健机构的调查。目前还不清楚新的政府将会如何处理以患者为中心和等待时间长等 长期以来一直存在的问题。像1973年被杂志批评的政策改变一样，最近改革效果的证据表明，政府的建议可能并不完全合理，但是他们再一次表达了瑞典对医疗 服务平等化的坚定承诺。

(作者：仇正虹、高石)

参考文献：New England Journal of Medicine 2015;372:1-4