一、从辽宁到浙江
我生在辽宁，长在辽宁，学习和前半生的工作也在辽宁，可以说我是一个标准的北派医生。但在年近四十的时候，我来到了浙江，一个标准的南方地区。
刚到浙江的时候，我们内分泌
科与消化内科混合管理。看到同事的病历，我很惊讶，甚至有点儿不屑。他们的病史非常不符合我们北方书写的基本规范。如溃疡病的“三性”，几乎没有书写，单
纯就是呕血黑便的描述。看到他们的用药，我觉得太胆小，倍他乐克片竟然每次仅仅6.25毫克。
但在接下来的工作中，我发现无论怎样详细问诊，我的那些溃疡病患者几乎都没有北方人常见的那些症状。经常是轻微的腹部不适，胃镜就有明显的活动性溃疡；没有太多先兆，就可能出血或穿孔。
静息心率小于80次/分时
候，基本可以排除甲亢。可是在浙江，很多患者活动的时候心率还不到80次/分。甲功化验及综合证据却可以完全除外病窦并确诊甲亢。同时，当地的患者对于β
阻滞剂的敏感性极强，用量必须极其小心。这些现象，让我开始关注起不同地域人群的差异性治疗来。
对于“南北之争”感触最深的一次，是在一次学术会议上。一位浙江的领军级教授，谈到胰岛素治疗的时候，说起北方医生用药的“野蛮”，引起现场一阵喝彩。我能感觉到会场上有一些嘲笑的目光射向了我。因为我来自北方，同时我的降糖方案也是出了名的快速和激进。
开会以后，我开始对既往病例进行仔细分析，浙江人群与北方人群相比确实有较大的差异。比如酮症酸中毒，教科书中告诉我们，小剂量胰岛素为0.1u/千克/小时。可是这里用0.04u/千克/小时就可以治疗绝大多数患者。
经过多年临床，我总结出一些治疗糖尿病的经验，仅供同行参考：
- 1. 快速降糖，从理论到实践：利用胰岛素泵或静脉微泵，经过10余小时的治疗，将患者都变为空腹7mmol/L
～8mmol/L，餐后11mmol/L～12mmol/L的普通患者，进而减少血糖调整的周期，加快患者的胰岛功能的恢复。 - 2. 2型糖尿病的“血糖谱”与治疗选择：根据患者的血糖谱进行胰岛素治疗。例如：锐30日两次治疗的患者，中餐后及晚餐后均高，就可以改为日三次注射。如果锐30日三次的患者，中餐前的剂量很少，一般均可以简化为一天两次注射。以患者为中心进行合理的资源整合是临床的命脉。
- 3. 稳
态失衡及稳态调整：这是一种全新的、个性化的、简单易行的、尊重患者习惯的糖尿病教育及管理模式，这非常适合广大农村地区的糖尿病教育。例如一位患者，血
糖体重控制良好，自我感觉也好。那么对于现有的生活就要避免干预，减少教育的应激反应。当然如果患者血糖控制不佳，就要同患者一同探讨可行方法，共同进行
方案调整。
如何更好地为患者服务，如何区分患者的差异性，建立合理治疗方案是最重要的事情。中国很大，疾病特点在不同的地区肯定有不少差别。希望大家更多的交流，摒弃偏见，还事物之本色。
二、阿丽的故事
转眼间当医生已经20多年了，看得太多，心已经硬了，很难再有什么能感动我了。可是不久前收到的一条短信，却让我激动不已。
“ 李医生：我家的小毛头正在睡觉，太可爱了。我现在作为一个女人，真的圆满了。谢谢你的指导。真的非常感谢。阿丽。”
大家也许不知道，为什么对这样一条简单的短信，我如此激动？
因为我知道阿丽真是不容易。她是无数个糖尿病患者中的一个典型代表。我见证了她一系列悲欢离合的经历。今天写出来，就是告诉大家，糖尿病不可怕。可怕的是你被他击倒的时候，不会还手。
第一次见到阿丽，是一次到妇科会诊。
阿丽是一个先兆流产的保胎患者，既往从来没有糖尿病，并没有引起妇科的足够重视。当发现她神智有些不清楚的时候，测空腹血糖已高达20mmol/L。妇科立刻请我们科会诊。
一到妇科病房，我马上让护士检测快速血糖，结果显示Hi（超过快速血糖的上线，一般33.5以上）。我们赶快降糖、补钾、输液、抢救。静脉血糖结果显示血糖高达45mmol/L。还好，大人救过来了。可惜孩子没有躲过这一劫。
阿丽这次主要是大意。没有很好的妊娠检查，同时出现明显多饮多食多尿的时候反而饮用大量饮料，大量地补糖，加重糖尿病，造成严重后果。
这次抢救后，阿丽一家成了我的朋友。阿丽也逐渐学会检测血糖、饮食控制和运动治疗。阿丽还会进行药物调整，同时可以参与到治疗的决策之中。与她的合作降糖，我发现了一些问题。
一般来说，妊娠糖尿病大多病情较轻，很少有酮症酸中毒昏迷，阿丽却出现了差点要命的高血糖。而引产后，胰岛素的用量迅速减少，最后停用，这又像极了普通妊娠糖尿病。但之后她的血糖出现了奇特的波动性，逐渐从妊娠糖尿病变成了2型糖尿病。
一段时间内，即使不用药，血糖也非常好。再过了一段时间，即使几种口服药联合降糖也难以控制，不得不用胰岛素。结合其它病例，我认为这是2型糖尿病胰岛功能非线性衰竭。我主张在此类患者胰岛功能突发减退期，积极应用胰岛素治疗。
阿丽就像一块试金石，将胰岛素当成了一个普通的药，该用就用，该停就停，完美地实现了我的治疗设想，也为自己的病情控制创造了条件。
糖尿病患者，最需要的是什么？你可能会说，家庭的温暖，社会的关爱。
但我告诉朋友们的却是：自我的坚强，是糖尿病病人的一切。因为糖尿病朋友遇到的考验太多太多。只有心足够大，才能生存下去。小到无法吃自己心爱的食品，大到感情风波时治疗药物的应用。这些无时无刻不在考验糖友们的定力。
有一次阿丽问我，糖尿病会传染吗？
这真是奇闻。糖尿病可能有一定的遗传性，但是绝对不会传染。糖尿病由于血糖增高，可能容易感染一些疾病，但是绝对不是传染病。但在阿丽身边就有这些谣言，正是这些谣言，打破了阿丽本来稳定的婚姻。
阿丽的婚姻最终解体。面对着生活中巨大的打击，阿丽选择了坚强，挺了过去。但血糖还在过山车般地折腾。
阿丽血糖的特殊变化，使得她总是让人放心不下。虽然有了新的婚姻，但是再次怀孕还是有风险的。
一天，阿丽惊恐地来就诊：我怀孕了，帮我降降血糖，我要去流产。
我经过认真地询问后，对她说：我知道你对于怀孕的恐惧。但这次是有备而来的怀孕，与上次不同。你目前没有明确的心脑肾功能障碍，也没有高血压神经病变，经济条件又能够负担系统的强化治疗。
“给你半个月时间去降糖，去
考虑，去与家人协商。这可能是你最后的怀孕机会，”我告诉她，“如果真的不要孩子，以后也不要再要了。因为病程长了，年龄大了，会更加危险。如果要孩子，
血糖我帮你控制。你现在的状态生孩子虽然有一定的风险，但是并不是一定不可以。选择在于你自己还有你的丈夫。”
半个月以后，阿丽来了。她坚定地告诉我：“还是要吧！”
之后的几个月里，阿丽付出了巨大的努力：频繁地检测血糖、多次注射胰岛素、严格的饮食控制、多次住院强化治疗。终于，一个健康的女婴降生了。
望着襁褓中的宝贝，她发出了那条简短质朴真诚的短信。
这是一个医患变成朋友，用真诚的信任完成艰巨医疗目标的故事。
（作者：李伟 浙江慈溪市人民医院 内分泌科）