2012年3月23日，哈尔滨医科大学第一附属医院发生了一起恶性事件。17岁的李梦南因患强直性脊柱炎至该院风湿免疫科就诊，因检查出合并肺结核，医生建议他先治好结核再进行免疫抑制剂治疗。李梦南认为医生故意刁难，遂心生不满。当天下午，李梦南买了一把刀回到医院，进入医生办公室对四名医生行凶，然后企图自杀但未遂，在该院急诊室包扎伤口时被赶来的民警抓获。受害的四名医生中，王浩因伤势过重，经抢救无效死亡，而他并未参与李梦南的诊疗。

    这起事件并不是孤案，同年3月和4月还有另外三起伤害医生的案件在中国发生，其中一起致医生死亡，两起致医生重伤。行凶的患者均为贫困男性，无犯罪记录，无精神病史，行凶原因都是对其受到的治疗不满。表中列举了近两年来发生的十起恶性案件，令人惊讶的是这些都发生在全球凶案率最低的中国。

    王浩的死让医生们人心惶惶，不仅因为凶手的年轻和凶残，还因为事后民众的反应令人心寒。一项由《人民日报》进行的在线民意调查显示，6161名网友中竟有65%为这起事件感到“高兴”，而感到“愤怒”和“悲伤”的分别只占14%和6.8%。虽然这项调查很快被删除，但结果已经流传出去，引起民众对于日益紧张的医患关系和中国卫生系统的整体状况的热烈讨论。

问题的规模

    大多数讨论都在互联网上，但媒体的报导只注重描述事件本身而低估了问题的严重性。截至2011年底，过去的10年中针对医院的严重暴力事件已达124起，导致29人死亡，54人重伤。大部分伤情是刺伤或头部伤，还有一名男医生脸上被泼硫酸，两名女医生被割喉。甚至还有一家医院发生爆炸，造成5人死亡，多人受伤。这些事件中大多数受害者是医生，但护士和其他医院工作人员也未能幸免。

    大多数事件中，暴力产生的原因是照料不周、医疗事故、费用高昂导致的患者愤怒或沮丧情绪爆发。在过去十年间，患者使用暴力来勒索医院赔偿的行为呈上升态势。一个令人担忧的现象出现了——“医闹”。医闹从字面上讲，就是一种专门在医患纠纷中代表患者家庭，以干扰医院正常医疗秩序为手段，迫使医院对患者家庭的补偿最大化，并抽取提成的犯罪团伙。为避免工作人员受伤和重要设施受损，院方一般被迫答应医闹的要求。在前述124起事件中，医闹涉足的有37起，其中包括很多过去五年中较为严重的恶性攻击事件。

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    2005年中华医院管理协会（China Hospital Management Association）开展的一项调查显示，参与调查的270家三级医院中有73%经历过医闹事件。卫生部通报2006年有9831人参与包括暴力在内的针对医疗系统的“严重干扰”，到2010年这个数字增加到了17243人。然而这些数字还需要在整个国家拥有约8000个二级和三级医院以及近100万个初级保健医院的背景下来看（下表）。

    过去的几个月中，中国很多医生在网络上表达了对自身安全的担忧，而医学生开始慎重考虑对职业的选择。最近的一项大型调查显示，70%的医生不希望自己的子女将来行医，而76%的医生表示，如有再次选择的机会，不会再当医生。这样的情绪会导致医疗行业出现人力资源危机。

追根溯源

    问题的核心是日益恶化的医患关系，这是由医疗体制的缺陷造成的。中国在20世纪80年代引入市场化改革以来，医疗保健已经商品化。即使人民享有医保，也只是对高昂的医疗消费给予部分报销，对大多数人来说，病是生不起的。中国患者的平均住院费用要花掉一名普通工人三、四个月的工资。费用主要产生在药物和检查中，因为目前的体制鼓励医生进行不必要的治疗和检查以从中获利，这让患者有“被宰”的感觉。

    另一个问题是，中国人往往喜欢小病大看，对于一些小病或是自限性疾病，也要寻求高层次的医疗服务。在二三级医院看病的患者一般抱有不切实际的期望，觉得既然自己使用了昂贵的新药或诊疗技术而病情不见好转，那医生就得负责任。

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    新闻媒体为了追求轰动效应，对于不良医疗和医疗事故的报道也失于客观公正，增加了公众对医疗行业的质疑和愤怒情绪。王浩事件后，央视主持人白岩松以个人名义道歉，认为媒体自身需要反思，在报道中应当就事论事，而不是 “有意识地用吸引人眼球的方式确立一种仇恨，甚至在鼓励一种仇恨”。

    医生的日子也不好过。最近卫生部的一份报告称，80%的二三级医院医生认为自己过度劳累且收入偏低。医生们士气低落不仅会导致对患者的态度变得冷漠、应付和不尊重，这种态度也是造成医患关系紧张的重要原因，同时低收入还会导致医生易受贿赂，患者为了获取更好的医疗而悄悄给医生塞“红包”，这也让患者十分反感。

    患者在医疗中感到的不公迫使他们争取掌握主动权，但现有的法律天平倾向医疗机构，对患者权益的保护是低效的。目前医疗纠纷的处理方式主要有三种途径，包括医患双方自行协商、卫生行政机关调解和人民法院诉讼。后两种途径在实际操作中均遇到困难，导致医患矛盾升级直至引发恶性事件。此外，医院还有医疗事故保险（并非医生个人持有），这些情况使得医院成为一个容易被威胁和勒索的目标。

    所有以上因素导致了公众对医疗系统的不满情绪，这不但催生出暴力，也催生出一个杀害无辜医生而没有被普遍谴责的文化环境。

制止暴力

    2012年4月30日，卫生部和公安部联合发布《关于维护医疗机构秩序的通告》，对任何影响医院日常秩序的行为追究刑责，包括携带危险物品对医务人员进行威胁或暴力侵犯。医院的安全级别得到提升，在一些大医院还配有警察。此外，通告还鼓励医院发展更快捷有效的程序来解决纠纷。

    但更为重要的是解决潜在的体制问题。政府新的医疗改革取消了药品差价率管制，这种零利润的药品政策正在逐步推行，意味着医生和医院都不能从药品销售中获利。虽然改革的初衷认为有利于医患关系，但批评者认为这一政策可能只是将现在的过度处方问题转变成过度检查，医疗方依然有利可图。更严重的是，如果改革导致医生收入下降，会出现用人荒。

    医保系统也需要改革。2003年重新引入的农村医保使90%以上人口被医保覆盖，但医院费用的报销率通常较低，自付费用仍是沉重的负担。最严重的暴力事件往往是大医院里付不起钱的穷人引发的，这恐怕不是巧合。建立更全面的医保体系有助于缓和这种因费用引发的紧张局势。

    建立更完善的法律制度也有助于减少报复性的暴力行为和依赖医闹来处理医患纠纷获得赔偿的模式。医疗事故保险应该由中立机构负责而不是医院，其处理过程应该对医生和患者都做到高效、透明和公平。

    更为根本的挑战是增加初级医疗机构的使用率，因为其价格合理且适用广泛。现行的医改目标之一是鼓励患者获取适当水平的医疗服务，尤其是农村地区的医疗需要变得更为实惠，并提高从业者的素质和添设医疗设施，这样可以分流掉二三级医院的巨大人流量压力，从而提升这些医院的医疗质量，改善医患关系。初级医疗体系需要承担起守门的作用。

    发生在中国医院的暴力行为不断攀升，似乎只有系统性的改革才能遏制这一趋势。

（作者：程明、贺利军）参考文献：《British Medical Journal》2012;345:e5730