2012年9月，哈佛大学Edmond J. Safra伦理中心的Marc A. Rodwin和哈佛医学院卫生保健政策部的John D. Abramson在《美国医学会杂志》杂志视点专栏发表题为“Clinical Trial Data as a Public Good”的共同署名文章，呼吁加强临床试验的管理，增加临床试验数据的透明度，通过强制推行标准的临床研究报告制度，使临床试验数据能够真正公开透明，成为造福公共健康的“财富”，而非制药企业或研究者的私人“财产”。

    2012年10月，《英国医学杂志》编辑Fiona Godlee对国际制药巨头罗氏公司故意不公开达菲（一种感冒治疗药物）临床数据的行为提出挑战，指责该公司不但封锁了60%的临床数据，且该公司资助的两项试验是由罗氏公司雇员和公司付酬的外部专家撰写了报告。Godlee还通过公开信的形式，致信罗氏公司的董事会成员牛津大学教授——约翰•贝尔，请他帮助免费提供那些未公布的数据。从2013年1月起，除非“在合理的要求之下”提供全部数据，否则《英国医学杂志》将不会接受任何临床试验文章。（BMJ 2012; 345: a7304）

临床试验数据的透明公开为什么这么难？

    临床试验数据是评价某一临床干预（如新药）是否适用于人体，及评估风险/获益的关键。从新药审评的角度看，一个新药的批准上市必须是在全面综合分析药物临床试验数据的基础上得出的结论。制药企业在申请注册时，必须向药品审评机构提交所有的临床试验数据和相关分析报告，只有当药物的临床获益大于风险时，才可能获得批准上市。

    一直以来，大型制药公司研发药物的临床试验数据都作为公司的高度机密，保存在公司的数据库中。被发表的临床试验数据倾向于阳性数据，而阴性数据通常难见天日。制药公司最常用的理由是专利/情报保密，但这些借口在大量药物安全性丑闻爆发时却显得苍白无力。这在已批准上市的药物中表现最为明显，危害也最大。利益是导致制药公司不公开甚至隐瞒 “不好”的临床试验数据的根本原因。这样的行为，罗氏、葛兰素史克、辉瑞这些国际制药巨头都无一幸免。

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    2010年7月，美国参议员马克斯•鲍卡斯和查尔斯•格拉斯利致信美国食品和药物管理局局长马格丽特•汉伯格，指责英国制药巨头葛兰素史克公司刻意隐瞒糖尿病药物文迪雅可能给消费者带来的危险，并雇用“枪手”撰写有利于文迪雅的研究报告。

    两位议员在信中援引葛兰素史克公司的内部邮件称，该公司明知研究表明文迪雅存在问题，但却要求不得公开相关研究。其中一些邮件完成于2000年，距文迪雅上市仅过了一年。葛兰素史克公司曾有一项研究表明，文迪雅能够提高服用者的血脂水平进而提高他们患心脏病或卒中的风险，然而，内部邮件显示，公司管理层要求研究结果“不得让葛兰素史克以外的任何人看到”；此外，该公司的文件还直言不讳地宣称，不要给公布两项发现文迪雅问题的研究“一点机会”。两位议员还表示，葛兰素史克推出了“枪手”计划，利用执业医师炮制文章并发表在专业科学期刊上，以推销包括文迪雅在内的药物。

    研究者无法拥有临床试验数据，也是造成上述现象的重要原因。很多涉及药物的临床研究，都是由制药企业资金资助的，制药企业是临床试验的申办方，是研究结果的拥有者。通常情况下，制药企业会以规范数据管理为由，“剥夺”研究者对研究数据的知情权。这一点，从研究设计和试验管理上来讲无可厚非（就随机盲法对照试验而言，试验过程中需要对试验数据保密，以减少偏倚）；但是，在研究结束后，制药企业理应向研究者开放所有研究数据，可现状并非如此。

    研究者和制药企业之间的利益关联，也是导致大量“不好”的临床试验结果不被公开的原因之一。事实上，整个医学界，包括学术研究和医学教育界，都和产业界有着扯不清的关系。尽管制药公司在推动医学研究方面功不可没，正是由于这些制药公司的资金资助，医学研究的想法才有可能转化为临床可应用成果；在过去的50年里，全世界的医药厂家创造出了一个又一个令人咋舌的创新，拯救了无数的生命。但是，这并不意味着制药公司可以利用“金钱”影响研究者，诱使研究者炮制利于公司产品的研究论文，甚至隐瞒数据，误导医生，伤害患者。

    除了制药企业主导的临床试验，还有大量研究者自发的临床试验，选择性公开这些临床试验结果更是司空见惯。有分析显示，半数以上在临床试验注册机构（网站）注册的临床试验，最终没有公开研究结果或只是简单标注试验终止，至于试验终止的理由及详细的试验数据，则无从获知或查阅。

    事实上，学界一直在呼吁临床试验数据公开，虽然取得了一定的进展，只是目前还远远不够。临床试验数据公开的意义不言而喻，制药公司公开的信息越多，越有可能研发出适合临床需求的新药。美国马里兰州卫生部长兼FDA前副局长Joshua M. Sharfstein曾表示，“公开临床试验数据，特别是那些失败的实验性药物，可以让其他研发人员避免犯同样的错误。”

推行标准的临床研究报告制度

    标准临床研究报告或可解决部分问题。事实上，整个医学都有赖于临床试验报告的透明化。

    按临床试验流程，首先是数据的采集记录，然后是数据的报告与处理。以随机对照临床试验(randomised controlled trial，RCT)为例，设计良好又实施得当的RCT能为医疗干预措施的有效性提供最可靠的证据，但如果临床试验存在方法学的不足，就会产生偏倚，尤其会夸大治疗效果。设计和报告质量低劣的临床试验所得出的有偏倚的结果会误导从单个患者的治疗到国家公共卫生政策的制定等各级医疗卫生决策。

    统计资料显示，自2000年以来，每年都有25000篇随机或对照试验的文章被发表，但庞大的数量并不意味着决策者很容易找到可信的证据进行临床和保健决策，中国发表的随机对照试验文章质量更是堪忧。解决这些问题，一方面需从源头抓起，注重顶层设计和实施过程的质量控制；另一方面，完整、准确地报告研究论文也有助于读者判断临床试验的内外部真实性(或称有效性)和应用价值。

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    为了解决上述问题，相关国际组织提出了临床试验报告统一标准（Consolidated Standards of Reporting Trials，CONSORT），即CONSORT申明。申明对临床试验报告提出了统一的要求。申明由报告RCT必备的基本项目清单和描述整个试验过程中受试者流程的流程图组成，主要针对的是两组平行设计的RCT报告。

    CONSORT申明的目的是指导作者如何提高其临床试验报告的质量。临床试验的报告需要清晰、完整和透明。读者、审稿人和编辑还可以利用CONSORT申明来帮助评估和解释RCT报告。但CONSORT申明不是用于质量评价的工具．其内容更多地着眼于那些与临床试验的内部和外部真实性相关的条目。

    对一份临床试验报告而言，只有当作者在RCT报告中对试验的设计、实施和分析作出全面而准确的描述时，读者才有可能对试验的质量进行评估，并在此基础上对报告披露的信息，特别是对临床实践具有重要影响的研究结论做出评价。遗憾的是，除了远未达到透明化之外，RCT报告还常常缺乏完整性，更使因方法学质量低劣而产生的诸多问题复杂化。

    当然，标准临床研究报告只是对拟公开发表的临床研究论文提出的具体要求，对于那些“不适合”发表的研究论文，或者“失败”的临床研究，还要从制度层面规范相关临床试验数据的透明公开。

加强临床试验注册和试验数据披露的管理

    临床试验注册制度（Clinical Study Report，CSR）是指在临床试验实施前就在公共数据库公开试验设计信息，并跟踪和报告试验结果。临床试验注册制度不仅有利于增加临床试验信息的透明度、减少发表偏倚，更有利于保障临床试验质量、增加试验过程的规范性和试验结果的可信度，已成为当今临床试验发展的主流趋势。

    但是，临床试验注册并不是一项强制的政策措施，而是一种行业规范。事实上，临床试验注册并非某个国家或地区卫生行政部门的管理规定，而是国际医学杂志联盟的要求：一项临床研究必须在相应的临床试验注册机构/网站注册后，相关临床研究论文才可以在联盟杂志上发表，否则一律不予接收。目前，大多数国际知名医学杂志都已经按照上述规定对研究论文进行审查，但是也有相当一部分医学杂志不受此影响，没有注册的临床研究论文还是可以在这些杂志发表。一项回顾性研究显示，323篇已发表的临床研究文献中，有28%的试验并未注册。而已经注册的试验中，有31%的注册结果与文献中的结果不相符。临床试验注册制度缺乏能够核实试验结果真实性和准确性的体系。此外，有一些制药企业申办的临床研究，其目的是为了新药注册申报，从技术保密的角度考虑，企业也会选择不进行临床试验注册。

    笔者认为，可以从以下几个方面加强对临床试验的管理：

后记

CDE发布首个临床试验管理指导文件

2012年10月，国家食品药品监督管理局审评中心发布了《临床试验数据管理工作技术指南》，这是国内临床试验数据管理的第一本指导性文件，涵盖了临床试验数据管理的全过程。文件（通知）指出，临床试验数据是支持药品获准上市的最重要实证。良好规范的数据管理工作是保证临床试验质量的关键。我国《药品注册管理办法》和《药物临床试验质量管理规范》等对此均有相应的原则性要求。在技术操作层面还需要相应细化的技术指南。

GSK宣称将对外公布公司的“高度机密”

    2012年10月，葛兰素史克（GSK）首席执行官Andrew Witty对外界宣称，在不暴露患者隐私的情况下，公司将公布所有临床试验数据，其中既包括获批药物，也包括失败的在研药物。

    Andrew表示，一旦实验性新药完成药监机构的审批程序或因研究失败而被遗弃，公司将向研发人员公布该药的临床试验数据。这一计划是GSK在早前公开研发治疗热带疾病，如抗疟疾新药的临床试验数据并取得成功的基础上实施的。此外，该公司计划公开约200个有抗肺结核疗效的实验性药物的相关信息。

    GSK拟指定一个独立的专家小组，以审查研究者提交查看临床研究数据的请求。如果请求被视为具有科学价值，该公司的数据库将向研究者开放。新政策适用于自2007年以来的全球多中心临床试验，并从2013年开始的所有临床试验。（作者：刘荣军、沈颖）

参考文献：《Journal of the American Medical Association》2012;308(9):871-872