据估计，在人的一生中，约有29%的人可能会经历一种精神障碍。来自世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的数据显示，这些不幸罹患精神障碍的人中，有很大一部分都没能得到有效的诊治，在发达国家为55%，在发展中国家，这一比例则高达85%。

移动健康应用程序（application，APP）的出现，为解决这个问题提供了一种可行的方案。无处不在的智能手机，可以把便携式的心理学治疗师揣进每个人的口袋，满足一些特定的需求，弥补这一差距。对于那些低收入人群或者偏远地区的患者，这一点尤为重要。

在苹果应用商店（Apple Application Store）里，如果搜索“抑郁”这个关键词，会跳出来上百个APP的目录，类型包括抑郁诊断、情绪类型和积极心理学，以及抑郁症的催眠治疗（此应用在心理APP中排名第一）和感恩日记（每天5分钟，最短时间内最有效的调整大脑方式）等。还有一些是只做心理测试的APP，适用于那些挣扎在焦虑、抑郁、饮食失调或成瘾、精神分裂症和创伤后应激综合征（post-traumatic stress disorder，PTSD）的患者。

黎巴嫩的心理健康计划（Mental Health Program）负责人、达特茅斯精神病研究中心的心理学家Dror Ben-Zeev说：“有了移动的心理学APP，我们的治疗可以到达那些以往根本无法接触到的患者。”

公共健康组织也已经接受了这一理念，在2013年～2020年心理健康行动计划（Mental Health Action Plan）中，WHO推荐患者使用电子的、移动的技术来进行疾病自我管理。英国国民健康服务（National Health Service，NHS）体系的网站上，罗列了一个简短的、可供医生和患者使用的在线心理健康资源清单，就包括一些已经被批准的心理APP。

欣喜之余的忧虑

目前看来，这一技术的发展速度已经远超了医学的发展，科学家和心理学官员们现在开始更深入地调查心理APP的潜在益处和缺陷，但仍有很多问题需要去探索。

现有的心理APP中，对使用者的有效指导很少。虽然有一些证据表明：基于经验、设计良好的心理APP可以改善患者的预后，但大多数研究仍在继续中。但也会有一些APP，根本起不到积极的治疗作用，甚至还会起到反作用，对患者的健康有害。

美国精神病协会主席、哈佛大学医学院精神病学专家John Torous教授说：“如果你在APP商店键入‘抑郁症’关键词，就随便选一个，会有一些风险。因为很难知道你所下载的APP质量如何，是否安全。如何去判断这些APP的质量，还需要一个良好的评估体系。”

从桌面端到移动端

虽然移动的心理医生还刚刚出现，但有强大的证据显示，基于互联网的行为认知疗法（cognitive behavioural therapy，CBT）早已不是新鲜事物。所谓CBT，指的是一种旨在改变有问题的思想和行为，可用于治疗抑郁、焦虑和饮食失调的治疗方法。但是这些治疗项目既往都是在传统的桌面端，也就是个人电脑上的，而不是基于移动端，即手机或者iPad。

而智能手机，与传统的电脑相比，更加灵活和方便，可以成为装在口袋里的心理医生。英国国家健康研究所资助、致力于开发和测试新技术的MindTech项目，其经理Jen Martin介绍道：“对于患者来说，当他们没有准备好去就诊时，可以通过手机上的APP来改善生活方式，或者寻求帮助。”

两个有效的案例

世界上最著名的一个心理学APP来自美国，满足了患者对APP灵活性的需求，是美国政府的心理学家们在2010年开发的，初衷是为了那些罹患PTSD的退伍军人使用，让他们在症状发作时，随时随地可以。美国退伍军人事务部PTSD中心的临床心理学家Eric Kuhn是这个项目的负责人，他举例说：“一个好的工具，应该满足压力出现时随时随地的使用需求，哪怕当时患者正在超市排队，都能马上拿出来用，帮助解决问题。”

在美国国防部的支持下，项目组开创了PSTD的训练课程，2011年初，这个免费APP在苹果商店上架，任何有过创伤经历的人都可以下载和使用。平台可以帮助他们管理症状，提供个性化的解决方案。很多可喜的研究结果随之出现，远超开发者的预期。Eric Kuhn研究组刚刚发表了一篇120例的随机对照研究结果，另一个荷兰研究组也发表了一篇使用类似APP——名为“SUPPORT” 教练、1300例参与者的研究成果。

智能手机应用也可以与用户积极互动，询问他们的情绪、思想和总体幸福感。针对精神分裂症患者，Ben-Zeev建立了一个名为“FOCUS”的应用，每天会向用户推送一些针对性的问题，例如“你昨晚睡得好吗”或者“你今天的心情如何”等，如果用户回复说他睡得不好或一直焦虑的话，APP会提出一些解决问题的策略，如进行深呼吸练习，或者限制咖啡因的应用等。

基于医患互动APP的临床研究

另有一些APP，致力于患者和医生之间的互动。例如：英国曼彻斯特大学研究者设计的ClinTouch，是一个心理学症状评估APP。这个应用能够分析用户的反应，预测出可能的复发迹象，甚至可以将这一结果通知临床护理团队。

一些小规模的可行性研究——用于判断干预是否可行，而不考虑是否有效——显示：患者愿意使用这些APP，其中，2014年的一项研究显示，使用FOCUS应用的患者精神和抑郁症状都得到了显著缓解。ClinTouch和FOCUS如今都已经在开展随机对照的临床研究。

另有一些专家发现，通过数据发觉分析用户使用智能手机的行为模式，在一定程度上反映了他们的疾病活动情况。例如：旧金山一家数字健康公司Ginger.io的联合创始人及首席执行官Anmol Madan发现，如果一位患者使用手机发出的文本信息显著减少，可能预示着TA的抑郁症状在加重。目前，Ginger.io开发的APP仍在测试阶段，通过监控用户的行为模式来检测是否有异常，当出现问题时会提出预警，通知他们的心理健康教练。

初步有效的证据

支持使用APP来进行临床研究的证据正在不断建立，但这还是处于刚起步阶段的科学。许多研究都还是试点研究，或者小规模尚未重复的研究，并且许多研究的进行者同时也是APP的开发者，还缺乏独立研究者所开展的试验来证实。安慰剂对照研究非常罕见，或许，电子的安慰剂效应在一定程度上可能解释部分研究所出现的阳性结果，Torous评论道：“如我们所知，人们和自己的手机之间总是关系密切。”

总体来说，有关使用APP来开展的学术研究论文还非常缺乏，有一篇发表于2013年的综述中提到：超过1500种有关抑郁的APP在应用商店提供下载，但仅有32种发表了有关的研究结果。澳大利亚研究者采用更严格的筛选标准来评估有关APP的研究，来评估商用APP对人们心理健康和情绪的影响，最终筛选出8篇论文，基于5个不同的心理学APP。

同一年，英国NHS推出了“安全可信”健康APP的图书馆，其中包括了14个致力于抑郁和焦虑治疗的应用。但经过认真分析之后，研究者发现，这14个APP中，只有4个提供了依据来支持他们的主张。来自利物浦的卫生经济学家Simon Leigh是这项研究的负责人，他表示并不为此发现而震惊，因为开展有效性研究的成本非常昂贵，如果去做的话，就意味着这些APP的开发者在用于营销方面的费用就得大幅缩减。

良莠不齐的APP质量

虽然“移动的心理医生”这个愿景非常美好，但如果不好好管理的话，存在很多的隐患。往小了说，是浪费使用者的时间和金钱（如果APP本身并非免费，或者推荐患者去消费）；往大了说，则是因为APP推荐了一些有害或危险的建议，比如说阻止使用者去进行一些适当的治疗等。例如：两个应用最广泛的APP，其一名为“电子双向障碍”（iBipolar），居然推荐患者在躁狂发作间隙期饮用烈性酒，从而获得更好的睡眠；而另一个叫做“什么是双向情感障碍”（What is Biopolar Disorder），则宣称此病为传染性疾病。很显然，这些内容已经远远背离了科学和疾病管理的初衷，不但会误导患者，还可能带来危害。因此，医疗APP的科学性，是最不容忽视的质量问题。

目前，在欧洲，医疗APP的发展逐步走向两个模式：一种是商业色彩浓厚的，很受用户欢迎，但科学性比较差；另一种为政府或学术界支持的，比较严谨，但友好性比较差。前者往往吸引了大量用户使用，而后者却需要很长的时间去做市场推广。如何把科学性和友好性兼顾起来，是医疗APP亟待解决的痛点。

值得自豪的智能疾病管理系统（SSDM）

和心理疾病一样，风湿免疫性疾病也是一系列影响到全身的慢性疾病，主要包括类风湿关节炎（500万人）、强直性脊柱炎（400万人）、系统性红斑狼疮（100万人）和痛风（7500万人）等，需要长期随诊和治疗。

值得广大中国风湿病医生和患者高兴的是，由上海哥特网络技术有限公司开发的、致力于慢性疾病管理的手牵手智能疾病管理系统（Smart System of Disease Management，SSDM），不但有着严谨的科学性，还有着良好的用户体验，已经广泛应用于全国所有具有风湿免疫专科的数百家医院、近千位主治医师职称以上的风湿专科医生及他们经诊过的两万余名患者。

截至目前，基于SSDM所开展的风湿病患者自我管理研究，已经累计有10篇研究文献被美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）和亚太抗风湿病联盟（APLAR）的学术会议接收，其中两篇为大会发言。这其中，不仅有方法学验证研究，还有大样本横断面研究、重复评估的对照研究和医疗经济学研究等，探索出了一条有中国特色的医疗模式，获得了国际学术界的认可。

在2015年美国旧金山召开的ACR年会和2016年在英国伦敦召开的EULAR年会上，来自世界各地的风湿病专家都表示出了对SSDM的由衷赞叹，这是中国学者对国际慢病管理领域的贡献。

(作者：贾玉华)

参考文献：Nature 2016;532:20-23