1991年，医生们在美国俄勒冈州共同制定了一个维持生命治疗的医嘱（POLST），旨在针对那些公认的完全没有必要进行心肺复苏和生命支持治疗的患者，然而事实正好相反，许多重症患者仍在接受不必要的急救和住院治疗。POLST的初衷是通过便携式医嘱，授权医护人员和医疗急救人员不进行心肺复苏，包括对那些被要求进行心肺复苏的情况。

和预设医嘱不同，POLST可以指导临床医生和家庭成员，如果未来的某一天，患者得了绝症或者永久失去了知觉，POLST可以针对当前的情况制定合法并有效的医嘱。

俄勒冈州超过30%的病人在死亡时都会主动要求POLST，美国国家质量论坛已经确定将POLST作为姑息治疗的首选医嘱，有17个州已经开展或者正在考虑在整个州内实施POLST医嘱，还有28个州正在制定POLST的程序，除了医嘱中是否尝试进行心肺复苏（通常在POLST的A部分），在某种程度上，现在所有州的POLST文件都会划分对于有脉搏或呼吸患者的医疗范围（B部分）。在B部分常见的选项包括较为舒适的治疗措施（不包括转院）、有限的治疗方案（不包括先进的气道管理）和充分的治疗方案。所有17个州已经充分开发的POLST包括了机械辅助通气的医嘱、人工营养和补液治疗的医嘱，其中8个州还包括了抗生素使用的医嘱，另外的28个正在发展POLST项目的州都提出了非常相似的模式和干预措施，除了地域上的扩展，POLST已经不仅仅局限于医院急诊部，也设置在其它部门。

由于某些地区还在给临终的病人提供完全不必要的医疗干预，因此，围绕POLST项目的大力推动势在必行，各方面共同的努力也难能可贵；然而，从某个角度而言，快速发展PLOST项目，可能会在一定程度上偏离原来的目标，例如无法促进重病患者的知情决定，改善所需要的基本保障设施，以便在患者生命结束前提供高品质的护理服务。鉴于这些风险和POLST项目缺乏的证据，要按照目前的设计完善临终关怀体系，我们建议以下两点：①要进一步实施POLST项目的程序，都必须有评估护理的整个过程和结果的计划；②如果有任何关于POLST项目质量的问题，项目都应该停止。

许多临终关怀的实践都缺乏实质性的证据基础，POLST项目也不例外，到目前为止，还没有任何研究比较两组入选患者（有或是没有POLST）在医疗干预率、住院死亡、家庭变故等方面的结果。

有限的研究证据表明，POLST项目需要更为广泛和普遍的影响力，特别是在初始就设定好的急诊干预措施。一项研究显示，在护理院治疗的870名患者原本应该遵守POLST项目，但在32%的情况下，停用抗生素的规定被打破；在36%的情况下，人工营养的规定被打破。还有一项研究回顾了58000例俄勒冈州的死亡病例，发现有6%的情况下充分遵守了POLST，在医院死亡时接受了良好舒适的临终关怀，而有44%的情况进行了过度治疗，当然在研究中并没有阴性对照。

虽然在某些情况下，POLST的存在可能有助于避免不必要的医疗干预，但它实际上可能会减少以病人为中心的决策更广泛地推广，只有在一些特定的情况下或者可以预见的临床情况下，医生提前设定的医嘱才合适，在病人患有非常严重的疾病时，患者往往不希望在心脏停跳时接受心肺复苏，同样，接受临终关怀的患者可能不需要插管或在任何情况下接受抗生素治疗。

大多数还没有接受临终关怀但患有严重疾病的患者是在咨询了医生和家人的意见后才做出了停止插管或抗生素使用的决定。很多患者，甚至是那些呼吸窘迫的患者，如果通过机械辅助通气能恢复到原来的健康状态，他们肯定更希望进行插管，而如果他们日后很难成功拔管，则会拒绝插管。POLST当然只适合于一些情况，而并非适合于所有特定的情况，但还是强烈建议在具体情况下，POLST应重新与临床实际情况相结合，尤其是在患者的健康状况急剧恶化的情况下，尽管预先设定的医嘱指导会令人诟病，但POLST是完全不同的，它本身并不违背对于实际情况的干预措施。

POLST能准确地反映患者的意愿，但结合具体情况，医务人员还是很难准确解释它，在最近的一项TRIAD VI和VII研究中，223名急救医生和1069名院外医务人员被要求解释POLST不同情境下的不同组合。研究者要求他们阐述如何处理每种不同情况，在评估的5种情况下，只有一种情况95%的内科医生认为适合心肺复苏和充分完善的治疗，面对这一情况的结果是：只有616名（58%）院外医务人员和97名（51%）急诊医生表明，他们会避免对POLST的患者进行心肺复苏和全面治疗。

此外，TRIAD研究发现，接受过POLST的急救医生和院外医务人员对于POLST的执行力并没有提高，因此，这项研究产生了两个相关的结论，首先，由于存在很复杂的情况，患者可能会受到不同程度的临终关怀治疗，有时过度治疗，而有时又不够充分；第二，目前还没有行之有效的方法以避免遇到意想不到的情况。

总之，POLST的出现在一定程度上改善了临终关怀事业发展的现状，由于某些地区的现状非常不尽人意，因此，POLST的快速推广还是很容易让人理解的，尽管POLST无论是实施、推广还是，本身目前来说都不完善，但从身患绝症的病人希望避免心肺复苏或住院过度治疗这一点来说，POLST还是充分符合了患者的意愿的。

(作者：刘元)

参考文献：Journal of the American Medical Association 2016;315;3:259-260