美国毫无疑问是世界上最富足、强大的国家之一，然而它却是发达国家中唯一没
有实现人人享有医保的国家，尽管其对医疗体系的投入已经占到了国内生产总值（Gross Domestic
Product，GDP）的近1/4。很多人不敢去看病，害怕一次就诊就会使自己倾家荡产。在这一点上，其他发达国家显然做得更好，比如欧洲大陆的德国和
法国，他们的医院几乎没有收费窗口，对于特别贫困的人还会给予资助。
奥巴马，美国建国之父华盛顿后的第43位总统，美国第一位非白人总
统，他的当选本身就是一场革命，无数有色人种在他当选时热泪盈眶，更加坚定了美国梦。同时，他也给美国医疗体系带来了一场史无前例的变革。2010年，在
就任总统一年多以后，奥巴马签署了《平价医疗法案》，也称“奥巴马医改”，旨在为没有医疗保险的美国公民提供医疗保障。法案要求所有美国公民必须购买医疗
保险，否则将面临罚款。法案刚一公布就引起了轩然大波。在美国这样一个自由、平等深入人心的国家，这项强制性保险政策引来了诸多不满，甚至有很多州、一些
组织及个人纷纷向联邦法院起诉，认为该法案违宪。但奥巴马坚定地为这一法案辩护，为此，他到处游说、演讲。
现在，这项法案已经推行了几年时间，其效果如何呢？对此，肯塔基州路易斯维尔大学医学院的Michael D. Stillman博士从一个医生的视角给出了答案。
患者受益
2014年对肯塔基州而言是不平凡的一年——同
性婚姻长达十年的禁令终于有了“解冻”的迹象；更重要的是，这个国家最穷、医疗服务最少的人民终于获得了加入医保的机会。如果说头一件事让一部分人欢欣鼓
舞的话，那么后一件事就是从根本上改变了医疗状况，使得医生可以不去考虑患者的支付能力，而是可以根据证据提供全面的医疗。
2013年，Stillman曾遇到一位结肠癌广泛转移的患者，因为
没有医疗保险，他被确诊时已经晚了，这位患者显然没有赶上好时候。在肯塔基州州长Steve
Beshear决定实施《平价医疗法案》以前，Stillman所在的诊所有60%的患者、全肯塔基州有65万人没有医疗保险，他们所获得的医疗服务很
糟，也没有连续性。他们中有些人要靠救济度日，但却被要求在就诊及检查前付费。他们中的很多人都不去进行常规的预防性诊疗，还要无时不刻地担心一场突如其
来的疾病会让他们变得一无所有。
但就在2014年，Stillman发现，很多低收入患者第一次可以
像其他人一样在没有“急”病的情况下来就诊了。Stillman最近遇见了一位54岁的男性患者，他患有高脂血症，收缩压为190mmHg，他最后看的医
生是一位儿科大夫。在加入Medicaid以前，他是付不起预约和检查费的，医生也不可能在他没有付费的情况下给他进行结肠镜检查。然而，在加入保险后，
他有能力可以看医生、检查、吃药了，这是大多数美国人都渴望的。这位患者非常骄傲自己见证了肯塔基州医疗体系的巨大改变，并认为这次改革带来了“公平”。
有人说，人生来就不平等，但社会应该在他生病时还他公平，使他得到平等的医疗。这样看来，“奥巴马医改”似乎是在向着这个方向迈进。
医生摆脱钱的束缚
扩大医疗覆盖面还带来了另一个几乎所有人都没有想到的好处——肯
塔基州的住院医师教育得到了改善。在《平价医疗法案》以前，很多比较穷的患者出于经济上的考虑会拒绝进行预防性检查，获得一线用药的机会非常有限，因为害
怕破产，他们也尽量不住院。在Stillman看来，住院医生们在对无医保者的诊疗过程中束手束脚，他们常被迫放弃自己更好的判断，而去选择稍差且不完整
的治疗方案，并要对此习惯。Stillman想起了自己带教的一位住院医生在实习生期间的经历，那时，有两个患者本应入住心脏病房监测心律失常，但因为担
心医疗账单会如雪片般飞来，他们最终选择了花费更少但风险更高的门诊治疗。
在《平价医疗法案》实施一年后，Stillman注意到自己所在的医
院里住院医生们终于可以根据指南和证据来提供医疗服务了。现在，由于前来就诊的患者中92%都有医疗保险，医生们再也不用担心建议患者检查时会看到焦虑的
眼神；医生们可以用结肠镜筛查结肠癌，而不再用敏感性不高的粪便潜血检查；医生们还可以将更多的时间花在检查患者上，而不必花时间帮他们把有限的公共援助
资源拼接起来。这一年，实习生们很难再想象前辈的住院医生们在刚加入医院时所遭遇的困难。
医疗业竞争增加
医疗保险覆盖范围扩大的第三个好处是医疗单位对患者的竞争增加了。在
《平价医疗法案》之前，没有医保的人只在有限的几家机构和医疗卫生中心就诊，很少有医生会欢迎他们到自己的诊所看病。然而，随着越来越多的人加入了
Medicaid，这部分患者却受到了各医学团队和医院的追捧，因为他们可以自主选择就诊的地方了。尽管患者的选择是否能改善医疗质量还是个未知数，但对
Stillman而言，这已经可以促使他更关注于自己的工作，他现在经常提醒自己所带的住院医生们：“患者如果不满意就不会再来我们诊所了。”
前路并非坦途
尽管《平价医疗法案》在肯塔基州已经获得了初步成功——41.3
万人被覆盖，但这一法案仍面临着相当大的挑战。肯塔基州有些人质疑新购入保险计划的充分性，担心尽管已经被纳入了保险，但这种低保费、高免赔额（只在达到
一定额度以上才能获得赔偿）的保险计划最终可能使医疗账单猛增。政策制定者和保险业非常有必要来确认公民所购买的保险既充分又公平。此外，23个州的政府
还没有拓宽Medicaid的申请人范围，而这些州大多有着高于平均水平的贫困率和慢性病流行率，尤其是南部各州。
在美国，对于那些得不到足够医疗服务的人，医生可以做很多事来帮助他
们改变命运。首先，医生可以敦促那些民选产生的官员们更好地去了解选民们的需要。Stillman表示，他很难理解一直反对这项法案的两位肯塔基州参议
员，他们非常明白这项法案对民众的好处却依然持反对意见。其次，医生们可以向自己的患者解释目前美国所发生的一些大事与患者自身健康的微妙关系。
Stillman以前并不善于跟患者讨论政治，但现在他经常询问患者是否已登记投票，并提醒他们有些候选人并不支持这项使他们受益匪浅的法律。最后，因为
美国已经向着全民医保迈进，如何管理有限的医疗预算将会变得越来越重要，医生需要更仔细地考虑成本效益，以及医疗干预的有效性。医生一直以来习惯了只是处
理患者们的医疗需求，但全民公共健康这一新的关注点将把医生的视野拓展到全民的福祉。
《平价医疗法案》使美国近乎实现医保全覆盖，Stillman对这一法案的前景持非常乐观的态度，也许，下一代医生将会震惊于这项法案曾被如此强烈地质疑过。
（作者：白蕊、高石）
参考文献：New England Journal of Medicine 2014;371:1960-1961