让妈妈和老师无所适从的“捣蛋鬼”

Ben Harkless是美国加州一名“精力充沛”的10岁男孩。在家里，他能够同时干三件事情：玩iPad、看电视和滚健身球，与此同时还会不停地讲话。

在学校里，Ben的表现则与家里面的表现完全不同。课堂上，大多数时候Ben会将他的头埋在课桌下面。他的妈妈Suzanne Harkless是一名社区工作者，认为她的儿子是“集失败于一身”。Ben的学习成绩非常差，老师也不知道该如何教这样的小孩。

Ben的种种行为异常，实际上源于一种名为注意力缺陷多动障碍（Attention-deficit hyperactivity disorder，ADHD）的精神疾病，即多动症。

最初，Harkless并不愿意给儿子进行药物治疗。出于担心，Harkless在儿子首次服用利他林——一种可改善ADHD症状的中枢兴奋药后，跟着Ben一起来到学校。Ben的表现，让这位妈妈大吃一惊，“他不再把他的作业扔在一边，而是完成了他的作业；更让人惊讶的是，在做完作业后，他还帮助了他的同桌。”

Ben的改变，就像是好莱坞影片《永无止境》所描述的那样，一切源自那颗神奇的药丸。

可问题是，ADHD真的需要药物治疗吗？“聪明药”真的能改善多动症患儿的长期预后吗？

在展开讨论这个问题之前，让我们先来了解一下什么是ADHD。

儿童期常见的精神失调——多动症

多动症是一种常见的儿童行为障碍，其临床特点是智能正常或接近正常的小儿，表现出与年龄不相称的注意力易分散、注意广度缩小、不分场合的过度活动、情绪易冲动，常伴有学习困难的一组症候群。罹患ADHD的儿童主要表现为：注意力涣散/集中困难、活动量过多、自制力弱。而基于以上三种病征出现的优势，可将ADHD分为三种类型：注意力缺陷型、过动/冲动控制障碍型和混合型。

多动症患儿，尤其是重症或有共病的患儿，如果不能得到及时的诊断和治疗，病情会逐渐加重，不仅会影响自己的学习和生活，而且还会给家庭、学校和社会造成极大的伤害，也给家庭和社会带来沉重的负担。

国外资料报告ADHD的患病率约为3%～10%。国内报告的学龄儿童患病率约为1.3%～13.4%。男孩远较女孩多，约4：1～9：1。 随着国际上有关多动症诊断标准的逐渐统一，现在国内外学者报道的多动症患病率已比较接近，如美国3.4%～4.7%、德国3.9%～9.0%、日本4%、 澳大利亚7.5%～11%、新西兰3.0%、巴西5.8%。近年来，我国各地报道的多动症患病率约为1.3%～13.4%，如北京8.6%、上海 4.0%、天津3.8%、河南10.2%、哈尔滨6.9%、吉林10.8%、合肥10.6%、湖南7.3%、广州1.3%。综合国内7项大型的调查研究显 示，我国儿童多动症的患病率为4.31%～5.83%。目前国外学者一般认为，多动症的患病率约为3%～6%。粗略估计，我国约有1461万～1979万 的多动症患儿。

ADHD首次在20世纪初被讨论。1902年，一位对孩童疾病有兴趣的乔治•史 提尔（George Still）医生在伦敦发表了相关文章。他发现一些孩子似乎停不下来，情绪容易起伏，常常惹麻烦。ADHD的主要特征是不专注、过动和冲动，但这些症状多 会造成他们很难遵守规则行为或者维持固定的表现。史提尔医生认为这些儿童“对于动作控制有不正常之处”。

多数研究认为ADHD是多种因素协同造成的综合症，如脑外伤、难产、早产、颅内出血等有关的轻微脑损伤，再比如遗传因素、环境因素及儿茶酚胺的通路异常等等。治疗一般采用心理治疗及药物治疗等方法。药物治疗方面，中枢兴奋剂哌甲酯是该类疾病的主流治疗药物。

ADHD真的需要药物治疗吗？

早 在1937年，精神科医生Charles Bradley就注意到，一种名为硫酸苯丙胺的中枢神经兴奋剂能够改善“问题”儿童的异常行为，让他们安静下来，提高他们的学习兴趣。此后，更多的研究表 明，兴奋剂药物可减少ADHD的核心症状。兴奋剂药物之所以能够起到上述作用，主要与该类药物能够提高大脑中多巴胺——一种神经递质的水平有关，后者对自我控制和意识活动是有益的。更重要的是，该药物的有效率高达80%，是所有精神科药物中疗效最好的一个，并能够即刻起效。

多年的实验室和课堂观察研究表 明，药物治疗能够改善ADHD患儿在学校的表现。药物治疗的患儿，在学校的好斗行为明显减少；在实验测试中，患儿的注意力和短期记忆均有所提高。在学习能 力方面，服用药物的患儿在课堂上会做更多的课堂笔记，其家庭作业完成率也明显提高，家庭作业中的粗心犯错明显减少。

美国马里兰州NIH Bethesda药物滥用研究负责人Nora Volkow认为，药物治疗起码在短期内是具有现实意义的，“他们能够帮助患儿集中注意力，提高学习成绩”。

但一些研究观察了ADHD药物治疗的长期疗效，当治疗时间超过一年时，药物的获益要么已经消失殆尽，要么变得已没有临床意义。

早在20世纪90年代，当用于ADHD治疗的兴奋剂药物处方量开始攀升时，马里兰州 Bethesda的美国国立精神卫生研究所资助了一项名为“Multimodal Treatment Study of Children with ADHD（MTA）”的比 较疗效学研究。该研究共入组了579例ADHD患儿，分别采用以下四种干预措施：兴奋剂药物治疗、行为治疗、药物和行为治疗联合，或延续既往治疗。14个 月后，采用兴奋剂药物治疗和药物/行为治疗联合的患儿，ADHD核心症状的改善情况明显优于另外两组患儿。但就学习成绩而言，只有联合治疗组的患儿优于常 规治疗组，其他组的患儿则没有差别。治疗3年时，所有患儿在每项检测上均没有明显差别，治疗8年依然如此。由此可见，药物治疗只能短期改善ADHD的症 状，其疗效不能长期维持。MTA研究的结果也得到了很多其他长期临床观察数据的支持。

当然，也有一些研究表明，药物 治疗对提高ADHD患儿成绩能够长期维持，但效果不明显。一项纳入594例5岁～11岁ADHD患儿的研究证实，与那些未用药物治疗的患儿相比，药物治疗 1年以上的患儿的标准数学测试成绩和阅读测试成绩分别要高3和5个百分点。“随着时间的延长，药物的增智效果变得越来越弱。”该研究的共同作者，美国加州 大学伯克利分校的心理学家Stephen Hinshaw如是说。

北欧国家冰岛，ADHD的药物治疗率与美国相似。2012年该国的一项研究证实，尽管长期药物治疗后ADHD患儿的学习能力会有所下降，但是与更晚使用药物治疗的患儿相比，那些较早使用药物治疗的患儿成绩下降的幅度相对较小。

基于已有的大量研究数据，对数百万ADHD患儿而言，药物治疗可能并不能让他们长期获益。“如果药物治疗真的有效，应该不难验证。”明尼苏达大学心理学家Alan Sroufe如是说。

聪明药滥用危机

聪明药在增强智力的同时，也缓解了很多患者的痛苦。但这些药物也可能被滥用，尤其是被超适应症应用。

2007 年，一篇调查报告指出，在过去12个月中，美国有160万人并非为了治病而服用过处方兴奋剂。合法的精神兴奋剂包括苯哌啶醋酸甲酯 （methylphenidate）、安非他明（amphetamine）及莫达非尼（modafinil）。据报道，在某些学校，1/4的学生都在服用 这些药物。2008年，《自然》杂志发起的一次网上调查显示，来自60个国家的1427位科学家中，20%的人表示服用过苯哌啶醋酸甲酯、莫达非尼或β-受体阻断剂（能减轻怯场反应）。而中国每逢高考和中考之前，家长也会扎堆为孩子开聪明药。

人们对于儿童用药最关注的是安全性，西方医学研究人员认为，在形形色色的神经兴奋剂类药物中，只有苯哌啶醋酸甲酯对于儿童患者来说较为安全。作为多动症的一线用药，在安全性较有保证的前提下，苯哌啶醋酸甲酯因为能改善儿童注意力并有助于提高其学习成绩有被放大的趋势，许多家长将其当作了“聪明药”。

英 国医疗保健监管机构护理质量委员会曾经发布管制药品年度报告显示，2007年英格兰地区开出的哌甲酯类多动症药物处方为42万份，而到了2012年这一数 字激增至65.7万，增长了56%。报告认为，虽然这一情况可能与多动症诊断率提升等因素有关，但是防止被用作帮助学生提高注意力、缓解大脑疲劳的“促智 药”而遭滥用也被提上了日程。台湾媒体也曾报道苯哌啶醋酸甲酯滥用问题，为求好成绩，一些家长要求医生开此处方来为孩子增智。虽然我国尚未发现药物滥用者 中滥用苯哌啶醋酸甲酯的报告，但是我们不能掉以轻心，中国的年轻父母望子成龙心切，难免有人急于求成。为免造成难以挽回的后果，需严格遵循相关规定，防范未然。

聪明药——苯哌啶醋酸甲酯

苯哌啶醋酸甲酯属中枢神经兴奋剂的西药制剂苯哌啶醋酸甲酯，是一种治疗儿童注意力缺陷及多动症的神经类药物，服药后可以让孩子的精神高度集中。但苯哌啶醋酸甲酯属于国家严格管制的精神药品，即便医院处方也要限量，还需根据患者的个体差异来决定用药的剂量。

2007年美国制定的ADHD治疗药患者用药指南中，15个产品中有10个为苯哌啶醋酸甲酯的各类剂型，凸显其在治疗ADHD类疾病中的显赫地位。从剂型上看，包含了普通片、缓释片及胶囊、口服液、咀嚼片及透皮贴等多种剂型，为患者提供了众多选择。

优点：大量的临床研究表明，用 药后短期内，不仅患儿的ADHD核心症状（注意缺陷、多动、冲动）减轻，而且相关功能也得到改善，如：更能遵守纪律，情绪性好动减少，与家长、老师及其他 小朋友的关系也得到改善。MTA研究显示，MPH的疗效可长达至少14个月，但更长时期内的疗效仍然没有明确。另外，虽然中枢兴奋药有改善行为的功效，但 许多接受治疗的患儿并不能完全恢复正常的行为。对于学龄前儿童，原则上不应使用中枢兴奋药；但对于个别症状严重，难于管理的3岁以上的患儿，有人主张可酌 情选用，但应注意其不良反应。

缺点：由于MPH治疗本病往往 需较长的时间，故常出现各种不良反应。常见的不良反应有：食欲减退、恶心、腹痛、上腹不适、呕吐、头痛、口干、失眠、迟钝、退缩行为、情绪不稳、易激动、 好哭以及心率和血压增高等。其中，食欲减退往往是用药的最大障碍，使很多患儿无法坚持。服用太大剂量或对药物过于敏感的患儿可能会有迟钝的表现。亦有研究 提示，MPH在治疗本病的2年～3年内抑制了患儿的身高、体重增长，导致生长发育受阻；但也有研究在追踪6个月至6年后，发现MPH对青少年身高体重无显 著影响。另外，青少年服用MPH与成年后药物依赖的关系也备受关注。

（作者：刘荣军、沈颖）

参考文献：Nature 2014;506:1146-1148