（一）尿常规的妙用
一天中班，我科来了一位患者，护士很郁闷地告诉我是感染科没床，所以转到我们科来的。
这是一位女性患者，患慢性肝病10余年，曾反复在多家医院治疗。这次因发热、黄疸、肝功能异常就诊。
她脸色的黄不像肝性黄疸那样艳，也不像梗阻黄疸那样暗，而是一种淡淡的浅柠檬黄，难道是溶血性贫血？
这个想法突然在我脑中冒了出来。
仔细询问患者病史，在这么多年的病程中，患者始终没有确诊是哪种肝炎。每次发病都是发热、黄疸、肝功能异常，治疗上都是给予保肝治疗好转，B超多年都是肝脾肿大。
翻开病例看到一大摞化验单，我快速挑出几个不同时期的尿常规，果然不出所料，全部是尿胆原2+～3+，尿胆红素阴性。再看肝功能，都是间接性胆红素明显增高，各种肝炎抗体均呈阴性。
马上急诊检查网织红细胞，结果回报34%。
急请血液科会诊，会诊后确诊溶血性贫血，转血液科治疗。
现在科技发达了，但一些基础的医学知识并没有因此而淘汰。临床上意义很大。尿胆原/尿胆红素、直接胆红素、间接胆红素在黄疸鉴别上的意义，医学生都懂。可为什么面对如此明确的检查，多家医院十余年没想到？这个问题值得我们深思。
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（二）多疑的回报
在漫长的临床工作中，我最爱问：诊断对吗？有时对别人，更多的时候是对自己。
一天我接诊一位男性患者，这位患者自称类风湿关节炎10多年了，每年都会犯病。到医院一用激素就好了，这次双手的关节炎又犯了且疼痛明显。患者要求我们快点给他打针，我问他怎么确定的诊断。他拿了一大摞X片，其中有一张双手的片子，报告说符合类风湿关节炎改变。
这么长的病史，这么客观的证据，患者极其自信，一般来说诊断不成问题。
但查体时发现患者双手多处指间关节红肿热痛，却没有变形。原来的化验显示血沉，类风湿因子均正常。按理来说一个年年犯病的类风湿肯定是活动性的，不应该没有活动的客观旁证。关节应该变形了，血沉、类风湿因子也应该都是阳性。
我开始仔细研究X片，看到患者双手各个关节间隙均正常，没有明显的狭窄变形，有几个关节软骨下可以看到小米粒大小，虫蚀样空洞（原片子也有描述）。这些并不符合类风湿滑膜病变的特点，反倒像痛风性骨关节炎。
再问病史，发现患者极其痛苦，每次病一好就和朋友聚会。宁波人的习惯是海鲜加啤酒，但马上发病进医院。
经检查血尿酸明显增高，应用秋水仙碱效果显著，痛风性骨关节炎诊断明确。
目前，随着生活的提高，痛风越来越多，一般来说诊断不成问题。本例主要是一个X片的误导，增加了诊断的难度。不过如果我们认真查体、认真问诊，了解不同疾病的不同特点，痛风性骨关节炎的诊断应该不会太难。
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（三）仔细看患者的脸
在大街上，你仔细端详一个美女的脸，不是遭白眼就是要挨骂，但在医院里你认真地看谁都没事，因为那是你的权利，也是工作需要，虽然看到美女的机会不多。
一次查房的时候，看到一位女性患者，40多岁，血糖控制不佳入院，认真治疗后效果也不好，准备出院了。她是门诊的一位老患者，包括我在内的很多医生都见过她，她的血糖就是控制不好。说实话门诊太忙，有时候主要看化验、开处方，真没有仔细端详过患者的面容。
这次住院查房时间充裕，仔细一看，哇！这个女性，大手大脚、阔鼻厚唇、头围大、眉弓宽、下颌前突、舌头肥厚、言语低沉、举止笨重。自话当年还是满漂亮的，现在比年轻时丑多了，脚比年轻时大了一号。
肢端肥大症跃然纸上。
患者有很强的逆反情绪，坚决要求出院，经过多方劝说，2天后才答应作MRI检查。
结果不出意料，脑垂体微腺瘤！转上海手术治疗。
我看过的垂体瘤基本都是门诊的糖尿病老患者。因为肢端肥大症，生长激素分泌增加，胰岛素抵抗加强，升糖作用加强，所以患者往往都有糖尿病，且治疗效果不佳。这个病例是在多次复诊中仔细观察患者的面容时发现了。
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（四）多问一句
我从来都不喜欢喝药自杀的人，一般也不和他们交流。
可有一天，病房的夜班收进来了一位药物中毒患者。我查房时看到这位老太太，挺慈祥的，家里陪护的人也很通情达理，挺奇怪为什么她会想不开？这么大年纪还闹喝药的事。结果老人的回答完全出乎我的意料！
“活着太难了，嘴里干得要命，吃饭吃不进去，就着水才能吃一点。”
我一看老人的口腔干的没有一点津液，舌头及口腔粘膜明显的萎缩。我问老太太最近哭过吗？老人痛苦地说：“没有，就是洋葱辣眼睛，快痛死啦，也没有眼泪。”
难道是干燥综合症？
作SSa、SSb抗体检查，强阳性。诊断确定，加入激素治疗，老人很快好转。
多问一句话，有时真的可以救活一个人！
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（五）合理的整合
对我来说，白塞病是一种即熟悉又陌生的疾病。
说熟悉，实习时老师就带我们看到过白塞氏病人。
说陌生，工作20年来，从来没有见过标准的白塞病患者，也没有自己首次确诊的病例。
机缘巧合，有一天查房时，我发现一位发热待查的患者很奇怪，热度居高不下近一周。用了很多抗生素，但效果不佳。患者很痛苦地对我说：“热不退，嘴里都破了。”
虽然几天前他刚住院的时候，我也看过，当时感觉是营养不良，没太上心。但现在患者已经住院近一周了，热还没退，其他的感染又证据不足。我突然灵机一动，难道是白塞病？
赶紧问他既往有无外阴炎，患者一声长叹，好几次阴茎溃疡到外科治疗都不好意思，治一治也好了，没有结论。还有双侧大腿起过好几次包，后来破了，好长时间才好。
他给我看了局部的疤痕，同时我也注意到他的每一个静脉针眼均有炎症反应。我还发现他的视力极差，经询问其眼睛反复发炎多年，原因不明，现在几近失明。赶紧翻书对照，白塞病的五大标准：反复口腔溃疡、反复外阴溃疡、皮肤病变、眼炎、针刺试验阳性结果，无一漏网！转上级医院治疗。
注意到口腔溃疡就可能发现一种特殊的疾病，临床信息的合理整合可能给我们带来意外的惊喜。
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（六）紧急判断
大家都知道医院里最难的就是突发性群体性不明原因的疾病。在医患关系紧张的今天，医生进行紧急、正确、合理的判断，良好的沟通能力非常重要。
临近春节的一天，我在急诊上夜班，突然涌进三四十人。他们连哭带嚎、乱作一团、高喊抢救，说食物中毒了。
当时的场面极其混乱、人员众多，仅有我一个医生，我迅速查看了几个最重的患者，虽然状态不是很好，但是生命体征还是平稳的，然后我开始快速采集病史。
原来他们是一大家子，为了欢迎远道而来的亲戚，特意在家里吃火锅庆祝，吃到一半就开始有人呕吐、头痛。随后很多人都出现了症状。大家吓坏了，觉得吃的东西坏了，就赶紧上医院来了。
问诊中我注意到几个细节：吃火锅的房间封闭性较好；他们用的是当年煤气中毒最多的红外线炉具；最重的患者是从外地来的（坐在最里面，吃的时间最长），最轻的是几个张罗上菜的大嫂（不停地到外面端菜）；均无腹泻。
最终我判定这是一起群体性一氧化碳中毒事件，可患者们坚持自己是食物中毒，还打算去找卖肉的算账。我声嘶力竭地向他们讲明我的诊断理由，劝他们快速接受治疗，并答应他们随时调整治疗，帮助他们保留可能是食物中毒的证据。
喧闹的人群终于散去，由于急诊留观床位有限，我让最轻的人陪同最重的几个患者输液、吸氧；让部分患者单纯吸氧；让其他家庭成员排着队到室外散步（东北民间应对煤气中毒的方法，另外观察室的氧气筒不够了）。2个小时后排队散步的人回来了，单纯吸氧的患者停止了吸氧，他们的症状也基本消失了。
他们经过商议最后决定留下4个较重的患者在院接受治疗，其他人除了陪护人员都回去。第二天那4个较重的患者病情平稳后也都回家了。
医生本来是突发事件的救助者，却往往在尽心工作时遭遇到莫须有的责难，这真是很无奈的事。只有提高自己的防范意识和医疗能力才能免受无妄之灾。比如本例，无论是煤气中毒还是食物中毒，与医生有什么关系呢？医生做的本来就是救治他们。只不过是食物中毒，他们就可以找到为治疗买单的人。医生不同意会影响他们的索赔，这样医疗上任何微小的瑕疵都可能变成暴力的导火索。
做医生真的是要十万个小心啊！
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（七）难忍的胸痛
一天，我在循环科夜班巡视病房，看到一位60多岁的老大娘表情痛苦。询问后知道她已经住院两天了。左胸疼痛明显，用了很多药效果都不好，连大喘气都不敢，非常难受。
我将病例重新查阅一遍，其胸片、心肌酶谱、血常规、肝肾功能电解质基本正常。多个心电图轻度供血不足，没有太多的变化。我又重新做了一个心电图，还是没有太多的变化。仔细查体：血压、脉搏、呼吸、体温基本正常；无贫血、无黄疸、无颈静脉怒张；双肺呼吸音清、心律齐、腹部平软、未及肝脾及肿块、下肢无浮肿。只不过其左乳房周围的皮肤触诊时有些不适的感觉，无肋骨肿大及压痛，皮肤无皮疹、无破溃。
老大娘住院后一直疼痛不止，用了硝酸甘油、消心痛、心痛定、黄芪针、能量合剂、抗生素等均无显著疗效。这应该是一个胸痛待查的患者，根据检查结果基本可以排除腹部疾病、气胸、肺炎、肋软骨炎等疾病。大家最怕的也是查的最多的就是心绞痛，但是心绞痛不应该痛两天不缓解，心梗应该有酶学及心电图的支持，用扩冠药物应该有点效果。
我在患者床头观察了近20分钟，又做了一份心电图，还是变化不大。我决定放弃冠心病、心绞痛的诊断，会不会是胸壁的疼痛、肋间神经炎或是带状疱疹？
可惜其局部皮肤没有一点小泡，我注意到她左胸壁乳房周围的皮肤对外部刺激有些敏感。所以我倾向诊断为：带状疱疹顿挫型。给予安痛定肌注，抗病毒治疗。算是度过了艰难的一晚，但我心里总有些不踏实。
第二个夜班，患者及家属由于我的分析，拒绝夜班医生的心电监护和硝酸甘油静点，要求服用止痛药渡过。
第四天，老人的胸壁发出一大堆的水泡，带状疱疹诊断明确，转到皮肤科治疗了。
左胸带状疱疹误认为心绞痛的病例很多，只要认真查体看到疱疹一般不难鉴别。本例的难点在于胸壁没有一点疱疹，心电图却有供血不足。医生往往不敢放弃冠心病的诊断，从而造成治疗的延误。
也许有人会说冠心病、心绞痛可以死人，带状疱疹痛点没什么。但大家别忘了，先不说治病救人的大道理，假如没有正确的临床思路，对临床无法解释的现象进行合理解释及干预。患者胸壁长出水泡时就可能向你要赔偿了。另外如果带状疱疹治疗过晚，一旦产生后遗神经痛，患者可能痛苦终身，也可能将这种痛苦向医生和医院“转移”。
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（八）流行性胸痛
我敢打赌，大部分人对于流行性胸痛都不熟悉！
说实话，我也不熟悉。
在急诊工作时，我发现这样一组病例，部分患者有上呼吸道感染的前驱症状，之后有剧烈的胸腹肌痛，剧烈胸腹痛为本病的突出症状，疼痛呈尖锐痛、烧灼痛、压榨痛、痉挛痛、剧烈刀割痛等多种形式。深吸气、咳嗽、喷嚏、哈欠、笑、哭、上肢活动、体位改变均可加剧胸痛。肌痛具有游走性，首先主要发生于胸腹部，以一侧胸痛居多，偶见两侧，患者痛苦异常却难以指出胸痛的确切部位，此外患者可伴有头痛、气憋、胸闷、恐怖感、咽炎、呼吸浅快、纳差；有不同程度的发热，伴有轻微血象的改变；患者心电图正常，无心律失常和心肌酶学改变，胸片、B超均正常。患者可以反复就诊，反复体检，反复辅助检查，但均无阳性反应。
由于本组病例女性较多，很多人都哭天抹泪的，感觉是癔病！然后过不了几天，胸痛会突然消失。那段时间我看《内科疾病鉴别诊断学》，在胸痛这章里看到了流行性胸痛这个诊断。该病的确诊要求病毒分离和血清免疫学检查，但又没有确切提出能够与平时常见检查相关的内容。上课及工作中没有一个医生提过这个诊断，所以我不敢确定。
有一次，一个护士出现了这个病症，痛苦异常，别人还觉得她是装病。碰到我的时候，我排除了胸膜炎、非化脓性肋软骨炎、肺炎、肋间神经痛，带状疱疹、流感、冠心病，胃及胆胰疾患、急性阑尾炎、胸部外伤等疾病及剧咳所致胸痛。靠病史和体征，我终于第一次尝试着提出了“流行性胸痛”这个诊断。
建议她应用安痛定针、地塞米松针、病毒唑针、口服中药抗病毒药物，结果她的病情很快好转了。从此，我的常用诊断字典中多了一个病名——流行性胸痛。一个医生仅仅看自己了解的病变，那是远远不够的。随着经历和经验的积累，他应该具有判断自己没有看过的疾病的能力。
探索新的道路有时会让人感觉不安全，但是走得多了，就踏实了。
（作者：李伟 浙江慈溪市人民医院 内分泌科)