日本是目前世界上人口老龄化最严重的国家。二战后日本国内人口出生率一直呈下降趋势，在过去20年间，日本的人口老龄化现象迅速进展，截至2010年，65岁以上人群比例由1990年的12%迅速增加至23%（约2900万）。人口老龄化为医疗和社会养老系统带来了巨大压力。然而，在全球发达国家中，日本的国民总体健康水平位居前列，个体在出生时的期望寿命名列全球第一（男性73岁，女性78岁），术后死亡率也与其他发达国家接近。经济合作与发展组织（Organization for Economic Co-operation and Development，OECD）发布的数据显示，2008年，日本医疗卫生支出占全国GDP的比例仅为8.5%，在34个OECD成员国家中排名第20位，远远低于美国（16.4%）、法国（11.1%）和德国（10.7%）等国家。
日本政府如何在控制医疗费用支出比例的同时，获得良好的医疗成效和国民健康状况，维持民众的幸福感？通过对其医疗保险体制和养老保险体制特点的分析，可以借鉴日本政府在开创新型医疗保障体系过程中的经验，为中国医疗、养老改革寻求更加理性的思路。
控制医疗费用和提高国民健康：鱼和熊掌亦可兼得
全国统一的医疗保险报销制度
有效控制医疗费用的原因归结于实行全国统一的医疗保险报销制度。日本的医疗保险由政府统一管理，政府在整体及局部层面实施医疗费用监控以控制费用支出。在过去30年间，尽管其面临着诸多增加开支的因素如私营公司主导的付费体制、医疗服务按项目付费、非家庭医生就诊模式以及人口老龄化不断加剧等，日本的医疗保健体制在控制医疗费用方面仍颇有成效。首先，日本鼓励患者门诊就医，情况允许时尽量不住院治疗。在所有的OECD国家中，日本国民个人年平均就诊次数最高（13.2次/年）。虽然日本人均医院病床数目较高，由于床位翻转率高（14.8/床位/年）和病床平均医生和护士人数非常低（27.2人和117.3人/100床），其住院率和院内医疗服务使用率并不高。这种情况的存在也有一定历史原因，日本的医院是医生个人诊所和医疗服务的延伸，医生在医院内的服务时间有限，加上日本人在传统观念上比较排斥侵入性检查和治疗，这在很大程度上限制了手术的开展。2008年，日本人均手术次数不到美国人的一半（18/1000人年 vs 39/1000人年）。
其次，医疗费用的控制归功于其特殊的支付体系：采用全国统一的报销制度，对费用支付方进行严格控制。全日本3500多家保险公司都遵循这一费用报销制度，这很大程度上促进了公平性和效率的提高，有效减少不必要花费。医院之间采取同行评议的方法对费用支付规定的遵守情况进行评估。同时，日本还建立了院内病例监督体制，其监督频率取决于医疗服务点在过去一年间的表现，一旦发现存在不合规操作，医疗服务点须偿还过去半年至一年间所有不合格医疗服务的费用。这种制度在控制费用的同时，还能有效规范临床治疗过程。每隔两年进行整体及局部性审核，对于费用的审核主要遵循以下流程：根据日本全国政治和经济状况，内阁制定医疗服务和药物的费用标准。在这个过程中，财政部需要降低费用，而保险公司会要求提高费用，厚生劳动省则会提供专业技术支持。他们会按照计件付费的原则对药物、器械和医疗服务进行审核，审核成员来自社会各方，包括制造商、保险公司、医院和卫生部门选出的民众代表。
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政府干预的市场价格调查
药物和器械价格的制定主要依据市场价格调查结果。药物价格以制药商提供的单个药物的容积/质量均价为标准，新药的价格依赖于它与现有药物在疗效和创新性方面的对比，但是不包括药物经济学因素。如果新药的销售超过厂商的预期，厚生劳动省就会直接干预，降低药物价格。对于器械和医疗服务而言，如果其数量出现较大的上升或其价值贬低，报销价格也会相应缩减。对于政府希望扩大的服务如医生家访，相关费用则出现上升。因此，对医疗费用的审核和监督制度主要依赖于政府决策而不是取决于客观因素。20世纪80年代是日本经济迅速扩张时期，全国医疗费用开支的增速与经济的增长持平，医疗费用占GDP的比例维持稳定。到了20世纪90年代，医疗费用维持稳定水平的同时GDP增长停滞不前甚至出现负增长，医疗费用占GDP的比例增加。政府面临着巨大的经济压力，自2002年起连续4次费用审核后削减医疗费用投入。
严格的医疗服务质量标准
控制医疗费用的同时，日本政府重视医疗服务质量的不断提高。日本政府监控医院服务质量的一个重要标准是单张病床拥有医生或护士数目。如果医院不能达到政府规定的标准，将面临减少报销额度的制裁；如果单张病床拥有的医生或护士数目越多，其报销额度也相应提高。对护士护理的知识起源于二战日本战败后，当时日本医院里的护理工作大都由患者家属承担，直到1997年，家属或雇佣人员护理病人被禁止，护理工作完全由护士执行。通过对日本国内14309家医院影响患者死亡的因素分析发现，对于住院时间在30天以内的急诊科患者而言，如果其所住医院全职医生和药师的数量越多，院内标准死亡率越低，但是护士的数目与死亡率无显著关联。那些医学分科越详细、急诊科病床数越多，以及在麻醉操作次数和住院/门诊患者比例上保持较高数目的医院死亡率也越低。该结果也印证，医院内多种因素都会对医疗服务的结局产生重要影响。医院的等级越高、规模越大、资源越向院内患者倾斜，急诊科医疗质量越高。
医疗护理的质量还取决于标准化流程操作规范。医生在医学院接受教育时受授课老师的影响，会形成个体化的观念和操作模式，对其后来的临床实践影响很大。而现实中，关注医疗流程的规范化操作的医院也不多。为了提高标准化操作流程在临床治疗中的地位，强化医院和医生对它的重视，1995年，日本国内成立了一个非营利性医院服务质量鉴定组织，到2010年全国已有30%医院通过该组织的认证。大约300家医院参加了临床规范衡量标准的研究并发布了相关指南，如阿司匹林治疗急性心肌梗死的指南等。
日本医院门诊咨询和就诊的便利性高，患者更倾向于门诊治疗，这优化了高血压、糖尿病等慢性疾病的家庭药物治疗，有效降低心血管急症的死亡率。由于慢性疾病标准治疗和护理指南的制定不完善，仍有半数的高血压和高脂血症患者在服药情况下血压和血脂未达标，高血压仍然是继吸烟后日本第二大非传染性疾病的死亡原因。高脂血症目前还不是死亡的主要原因，但其潜在的致死风险仍然不容忽视。日本自2008年起实施了代谢综合征筛查，这种现状有望得到有效改善。
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长期护理保险体系的建立与国民幸福感
对于老年人而言，由于机体功能衰退和劳动能力降低，其生活压力主要来源于健康状况和经济因素。如前文所述，日本人在出生时拥有全球最高的预期寿命，其国民健康的优良状况同时也体现在85%的老年人没有机体功能障碍，可以维持独立自理的日常生活。因此，提高老年人幸福感的另一重要手段就是解决经济和养老问题。
经济高度发达带来的护理问题
2005年，一项针对60岁以上人群的国际性调查结果显示，57%日本人表示不存在经济压力，这一比例显著高于美国、德国和法国等发达国家（36%、33%和18%）。65岁以上人群人均可支配家庭收入约为18岁～65岁人群收入的86%，也高于OEDC国家平均水平（82%）。日本老人的公共退休金低于许多欧洲国家，但是其老年人人均收入并不低，原因在于许多老年人仍然活跃在工作岗位上，65岁以上的男性中接近1/3的人拥有工作，在美国，这一人群比例只有22%。此外，许多日本老人还拥有自己的存款，无需为经济而担忧。但是，收入不均现象仍然存在，很多老年人尤其是老年单身女性还需依赖政府或亲人资助。
人口老龄化和老年人的护理是发达国家普遍面临的问题。在日本，随着出生率的降低和更多家庭女性外出工作，能够承担老年人家庭护理的人越来越少。1963年，日本就开始利用公共财政建立护理院，培养家庭护理员。到20世纪70年代，战后经济复苏达到顶峰时期，上述政策面临了巨大的挑战，当时的执政党自民党废除了老年人医疗共同支付体系，建立了免费医疗护理机构，很多老年人未经医疗诊断就被直接送进这些护理机构，但与此同时，医院以外的老年人服务措施发展迟缓，且仅针对那些收入低下和无人照顾的老人。直到1989年大选前，这种情况才得到改善。自民党宣布实施一项“老年人健康和福利的十年计划”，预计在10年内将慈善机构的床位扩大一倍，将家庭和社区老年人服务增加至当时的3倍。这项计划存在花费过高、缺乏统一标准和管理困难等诸多缺陷。1995年起，厚生劳动省开始制定系统性、可持续性的社会养老保险体系来应对这些问题，由此诞生了长期护理保险（long-term care insurance，LTCI）体系，该体系支持由亲人照顾家中的老年人，为老年人创造就业推荐并鼓励有工作能力的老年人就业，维持老年人的社会角色，缓解家庭护理者的压力，提高民众幸福感。
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LTCI覆盖广泛、高效
LTCI旨在帮助那些需要长期关怀，希望通过个人能力获得有尊严的、独立的生活的老年人，同时还重视创造竞争环境、鼓励老年人自主选择和鼓励营利性公司参与官方体系；促进老年人从医院内转入LTCI体系以减少医疗开支。LTCI的护理形式包括居家式护理和慈善机构护理两种。居家式护理包括家事服务、沐浴和如厕服务、护理服务、康复服务。慈善机构护理主要包括重病或智力障碍老人照顾、医疗护理之家和慢性病及智障老人护理三方面。LTCI的经费一半来源于税收，一半来源于社会保险。LTCI提供的福利为非现金形式，受助者可以自主选择服务形式和服务提供者。LTCI福利覆盖范围广泛且优越，在公共服务上的投入甚至高于德国和美国等发达国家。此外，LTCI的准入条件较为宽泛，日本国内65岁以上人群中大约17%都符合其标准，高于德国的比例（10%）。
调查显示，自1998年至2001年，日本老年人参与LTCI、接受政府提供的正规护理服务的比例由52%提升至76%，并在此后的3年间维持稳定水平。每月平均短期入住护理机构天数增加19%，为患有痴呆症的老年人设立的团体增加了393%。由厚生劳动省开展的一项民意调查显示，86%的长期看护服务接受者对他们接受的服务表示满意。2010年，《美国国家科学院杂志》曾发表文章指出，照顾老年人和病患会降低护理者的幸福感。LTCI为老年人的家庭成员和看护者带来了非常大的便利，家庭看护者的平均看护时间减少0.81小时，每天花在其他日常活动上的时间增加0.67小时。这在高收入家庭中的效果较低收入家庭更加明显。24%的家属认为该方案给了他们更多自己的时间，能够更频繁地外出，19%的人表示更加悠闲，37%的人表示照顾老人的负担减轻。LTCI 使看护者和被看护者双方的幸福感均得到提升。
自实施之初，LTCI面临的一个主要问题是与传统观念的冲突。日本人家庭观念很强，老年人对家庭其他成员的依赖性很高。20世纪60年代，80%的65岁以上老年人至少与1个孩子一起生活。2010年的人口普查发现这一比例降至41%，其他的包括与配偶生活（33%）、独居（16%）、居住在慈善机构内的老年人比例（6%）有所上升。尽管如此，与孩子一起生活的老年人的比例仍远远高于美国和欧洲许多国家。在日本家庭中，照顾老人的责任按照传统习俗应由长子的妻子承担，LTCI目的之一就是利用公共服务分担这些妻子的责任，使她们有时间从事自己喜欢的工作，但也给许多妻子带来逃避责任的内疚感。这些情况在许多发达国家也存在，但随着时间的推移和老年人独立观念的增强会逐渐改善。在厚生劳动省开展的调查中，14%的人也表示他们能够自由地、不必担心社会负面印象地使用LTCI的服务。
德国则采用现金补助的形式，鼓励家庭成员承担照顾老年人的职责，但国家提供的津贴数额与正常就业的收入差距很大，严重影响家庭成员护理的积极性。区别于德国，日本LTCI的最大特点为提供完善的服务服务，而非现金形式给予，这对缓解家庭成员照顾老年人压力起到积极促进作用。
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问题及展望
日本根据自身经济及社会人文特点建立的高效的医疗保险和养老体制，保障了国民的健康，提升了民众的幸福感。但也存在着一些需要解决的问题。
例如，相对于严格的费用控制政策，日本同样存在医疗服务实施过程中监管不到位和缺乏操作规范约束的现象，这导致医疗资源供需不平衡，阻碍服务质量的提升。医疗费用控制和费用监控制度已经逐渐与住院患者需求之间出现矛盾。患者对医生的期望值不断上升以及政府对护士在医院中角色的过度重视，导致一些医疗负面事件时常出现在媒体报道中。
同样，LTCI体系自实施起也存在一定的缺陷和问题。护理机构的床位、人力及配套设施无法满足大量老年人的护理需求，而政府在护理机构的建设上资金投入不足，导致老年人等待时间过长，老年人此时不得不依赖家庭成员或雇佣护理，造成民众尤其是女性对LTCI的不满。
尽管如此，来自日本的经验表明，控制医疗费用支出与提高国民健康状况并不矛盾，增加患者就医的便利度和扩大医疗资源的配置才能保证医疗服务的效率和质量。而日本的LTCI体系为人口老龄化这个全球发达和发展中国家所共同面临的问题提供了一个可借鉴的解决方案和经验，韩国以及中国台湾等国家和地区已经开始借鉴日本的模式，着手规划老年人护理的长期蓝图。
（编译：方笋）