20世纪40年代中期，土壤微生物学家Selman Waksman和团队发现了一种抗结核杆菌的抗生素——链 霉素。虽然在实验室已证明了有效性，但他意识到如果想让这个发现对世界有价值，要找一个合作伙伴来扩大生产，让产品适用于人类。因此他与默克公司签订协议 生产临床用的链霉素。随后很快，英国医学会就承担了一项链霉素治疗结核病的大型随机对照试验，结果发表在《英国医学杂志》上。这种学术研究人员和医药公司 的合作关系减轻了人类的巨大痛苦，理应值得效仿，但可惜没有。

Waksman 成了抗生素治疗结核病的世界领先权威，1952年即获得诺贝尔生理学或医学奖。1950年，他曾作为唯一作者撰写链霉素和新霉素的综述并发表于《英国医学 杂志》，这事儿要是在今天恐怕不太可能。20年来，制药和生物技术行业的不良行为被广泛报道，许多医学期刊编辑已经让那些和企业有瓜葛的人越来越难写社论 或综述。人们担心他们已被制药企业收买，只要拿了钱，就算是举世公认的专家也不可能再提出纯粹的建议。

但是将学术研究和企业分开就 对我们最有利么？相信很多人都不这么看。美国国立卫生研究院的国家转化科学促进中心（National Center for Advancing Translational Sciences，NCATS）、总统科技顾问委员会（President's Council of Advisors on Science and Technology，PCAST）、世界经济论坛（World Economic Forum，WEF）、盖茨夫妇基金会、维康信托基金会（Wellcome Trust）和食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）均鼓励学术和产业互动，为患者提供实实在在的价值。抗埃博拉病毒疫苗的例子就很有说服力。目前所有在研的候选疫苗 均来自学术机构、企业、基金会、非政府组织和病人的合作。但是埃博拉只是最近的危机，我们还要面临艾滋、疟疾、结核以及癌症、心脏病、慢性肺病、肥胖和糖 尿病这些非传染性疾病的威胁。简言之，没有哪个医学领域的诊疗已经好到极致，真正的改善只能靠合作。

如何才能合作呢？为什么医学期刊编辑一直担心作者与制药和生物技术协会的关系？原因非常复杂。下面介绍一些近况，希望读者可以对医生、科学家和企业的关系形成新的认识。

2013年，美国心脏病学会 （American College of Cardiology，ACC）与美国心脏协会（American Heart Association，AHA）联合颁布了治疗胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南，扩大了预防性他汀治疗的目标人群，被指沦为制药企业的 营销策略。

一名心脏病专家和一名医师兼 行业评论家在《纽约时报》专栏指出，让更多病人使用他汀类药物只会养肥制药企业。为了反对他汀类药物用于一级预防，他们根据一篇医学论文强调其副作用发生 频率。那数据其实被夸大了，期刊还被迫勘误。没有人质疑撰稿人在新闻出版界的信誉，但这些撰稿人却在叫板指南作者：“美国人民值得拥有重要的医学指南，让 可信赖的医生和科学家来定，判断才不会有意无意地受企业利益影响。”

有人说，人们也应该知道，很多时候他汀类药物都是预防心血管疾病的最佳选择，委员会已经耗时五年确定最能获益的病人。虽然15个委员中确实有7人因研究支持和咨询费与企业扯上了关系，但认定他们推荐就是为了谋取钱财也没什么道理。

首先，与企业有关系的委员无 权对证据质量声明和推荐投票，跟企业不沾边的委员在指南公布后还是和企业不沾边。其次，鉴于过去对利益冲突的担忧，委员会请了国家心、肺和血液研究所指定 的独立第三方来选择研究作为推荐基础。再次，虽然争论围绕着10年心血管事件风险大于7.5%的一级预防，但指南说得很清楚，这个切点只不过是开始考虑他 汀类药物，而不是必须用药治疗。最后，指南实际上对卖专利药的企业没有好处：大多数他汀类药物都有仿制药，而指南反对使用受专利保护但不能改善结局的降脂 药。

那为什么匆忙断定指南是部分行业阴谋呢？是我们集体意识中灌输了太多企业贪婪的事例就忘了企业和医生有着对抗疾病的共同使命吗？

走向合理方法

医生和企业的相互交流普遍又 多元，从10美元的贝果三明治到100万美元的研究基金都有可能。虽然大多数观察家同意我们必须减少合作关系造成的偏倚，但医师、科学家和企业的合作在基 础研究和转化研究中带来的好处同样有目共睹。问题是如何一面保护医学赖以发展的合作，一面妥当处理利益冲突。

数十年来我们都在解决这个问 题，但还是没有结果。某些困难就在于事情复杂得应付不了。不仅每一种类型的合作都有一套独特的风险和利益，而且各类别之中又有许多细微差别。再说了，我们 对这些合作的某些直觉，比如投钱越多产生的偏倚风险越大，并没有得到证实。先前的财务状况和非金钱动机与新的金钱激励相互作用，就算是看起来简单的事情， 不知道来龙去脉也无法理解。比如，某个指导小组成员拿到上万美元的研究赞助可能让人愤怒，除非我们也知道大部分钱都用于机构管理，没有钱塞进他的腰包。

虽然对行业行为的愤慨让合理 监管变得困难，但也不应该原谅过去的错误或放弃监管。相反，我们应该放下愤怒，更好地说明密切配合的多样性、随之而来的交易和医疗进步对企业的依赖。然而 在找到合理方法前，不妨想想这些长久的愤怒的根源，有一部分来自利益冲突的典型案例和医药营销丑闻。

基辛格悲剧

1999年，18岁的杰西•基辛格志愿参加鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症基因疗法的临床试验。在飞往宾夕法尼亚大学的试验地点前，据传他对一个朋友说：“我可能碰到的最坏情况是什么？我死了，为了婴儿。”众所周知，基辛格的确死于研究，但对婴儿没有任何直接利益。

哪里出了问题？人们高估了基 因疗法，只顾着惊叹潜在功效，忽略了安全性。一些临床试验研究员在动物实验中发现了系统性炎症反应，但没有立即上报。研究伦理也有问题：有人曾建议研究 员，在婴儿中测试疗法不道德。婴儿可能真会治好，父母们如此渴望治疗，招募他们类似于强迫。但是，让基辛格这样得不到好处的人承担这样的风险就道德么？

让人惊讶的是，当悲剧有了一个让人振奋的解释，事情的复杂性很快就盖过去了：研究领导人詹姆斯•威尔逊持有Genovo基因治疗公司的大量股票。突然间，一个由许多值得深究的潜在失误造成的可怕结果，大众的理解竟归结为简单一条：基辛格死于贪钱。它很快用来表示人体试验中经济利益的腐蚀。

但威尔逊的股票就是悲剧原因么？如果是，利益冲突政策再严些能防范么？

回答这些问题很难。首先，目前尚不清楚金融风险到底是什么。威尔逊创立了生物技术公司Genovo专攻基因治疗，但公司没有赞助试验，也没有任何专利技术进入试验。此外，宾夕法尼亚大学也意识到问题，担心威尔逊会过度投资，只让他参与试验设计但不许招募病人——这在当时是相当严格的限制。

威尔逊并不是不知道偏倚可能有损于科学诚信，他也担心过错误的偏倚。正因为不希望自己对基因治疗的信念危及到理性研究，他请了一位同事担任首席研究员。“医生科学家们必须带着宗教式狂热相信所做的事情”，他说：“我们需要有倾向性的承诺来实现目标，不坚持就没有进展。”

要说起来，研究新疗法的科学家最好就不要负责人体试验。且不说利益冲突，他们期待治疗成功的热忱也会影响判断。而且，发明新疗法的独创性和管理临床试验的能力本来就不同，二者的角色区分应该不会影响创新。

把表象看得比真相重要，可不是把世界看成“丑屋”锁住了自己吗？对贪婪和腐败的感受驱使我们解释医生企业之间的合作，最后强化我们罪恶无处不在的印象，一有新的坏事，我们就怪罪金钱动机。当证据和印象差得越来越远，没有腐败也喊腐败，解决金钱冲突的合理方法就黯然失色了。

请想想，我们解决冲突时努力实现的目标是什么，我们正在成功吗？

(作者：宫科学、邱梅)

参考文献：New England Journal of Medicine 2015;372:1853-1854, 1860-1864