心血管疾病威胁人类健康
心血管疾病是一组与循环系统（心脏和血管）相关的疾病，例如高血压、冠心病、心肌梗死、肺心病和周围血管病等。发病原因主要是动脉硬化，即动脉血管内壁脂肪、胆固醇等沉积，与纤维组织形成钙化的病变。动脉硬化发展至冠状动脉可出现冠心病，动脉粥样硬化斑块破裂会引发心肌梗死甚至死亡。从正常动脉到无症状的动脉粥样硬化、动脉狭窄，需要十几年到几十年的时间。但从无症状的动脉硬化到有症状的动脉硬化如心肌梗死往往只需要几分钟，很多人因为没有思想准备，也未采取预防措施，所以死亡率很高。
目前，心血管疾病、传染病和癌症是导致人类死亡的三大主要原因，其中心血管疾病是当今世界威胁全球人类健康与生命的头号杀手，其发病率和死亡率已超过肿瘤而跃居世界第一。全球每年因心血管疾病死亡人数约占全部死亡人数的30%，心脏病和中风的幸存者中，多数人有很高的复发和死亡风险。
随着老龄化人口增加，饮食结构（高糖、高热量、高脂肪食物摄入增多）和缺乏运动等生活方式的改变，我国心血管疾病发病率正不断增高。专家预计今后20年中国心血管疾病发生率上升幅度将超过50%。若不加以控制，今后20年中国心血管疾病患者将增加2130万，心血管病死亡人数将增加770万。
对于心血管疾病患者，尤其是心血管疾病高危患者，如何通过有效的干预手段，降低心血管疾病发病率与死亡率，已成为一个全球各国需要面对并亟待解决的公共卫生问题。
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美国心脏学会颁布新指南
男性和女性的心血管疾病发生率不同，已有大量临床试验显示，女性心血管疾病发生率低于男性，女性心血管疾病危险评估及其对治疗的反应与男性也存有差异。然而在临床上，预防或干预心血管疾病相关建议或措施常常是男女混用，制定针对女性心血管疾病的防治指南是全球范围的需求。
1999年，美国心脏学会(American Heart Association，AHA)发表了“女性心脏病预防指南”，随着新的相关研究的发表和认识的进一步深入，AHA于2004年发表了“循证医学指导的女性心血管疾病预防”。2007年2月，AHA再次根据新文献修订、发布了“循证医学指导的女性心血管疾病预防2007年进展”。
1999年～2007年指南主要基于临床研究结果，未考虑对女性预防心血管疾病的实用性、个体差异等因素。事实上很多女性比临床研究中年龄大、病情重，个体差异如经济条件、文化水平、精神疾病、交流障碍、视觉障碍和听力障碍等都会对治疗产生影响。
虽然女性心血管疾病发生率较男性低，但女性心血管疾病致死率却不低，心血管疾病是所有发达国家和多数新经济体国家女性的首要死亡原因，全球超过三分之一的女性因心脏病或中风去世，这比乳腺癌的死亡率高出18倍，比艾滋病死亡人数高出6倍。
2011年2月15日，AHA颁布“2011年女性心血管疾病预防指南”（以下简称“新指南”），新指南不仅仅基于临床研究结果，还注重实用性和预防治疗效果，并对危险因素评估和推荐治疗等进行了修改。与2007年指南相比，新指南主要有以下几个方面的变化：
变化1：危险因素评估更严格
新指南继续沿用“2007年女性心血管疾病预防指南”对女性心血管疾病危险因素的分类：高危、存在危险及理想心血管健康状态，但对具体的危险因素进行了部分改进，对危险因素评估更严格（详见右表）。
新指南对女性心血管疾病高危的定义更严格，将10年心血管疾病风险≥10%的人群定义为高危人群，该阈值较2007版指南中的＞20%有所降低。指南修订委员会主席美国哥伦比亚大学Lori Mosca教授指出将10年心血管疾病风险达10%作为高危人群并采取干预措施，体现了新指南重视预防、早预防的理念。
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变化2：将女性妊娠期纳入风险评估
新指南对女性心血管疾病风险进行评估，第一次将妊娠并发症（如先兆子痫、妊娠糖尿病或妊娠引发的高血压等）纳入女性心血管疾病危险分层标准（见右表）。
最新一项大型荟萃分析发现，与普通女性相比，有先兆子痫病史的女性妊娠后5年～15年发生缺血性心脏病、卒中和血栓栓塞的风险加倍；妊娠代谢综合征可引发妊娠合并症，如血管内皮功能紊乱和代谢疾病等；初潮、妊娠、绝经等对疾病诊断和预防干预均有临床价值。
与男性不同，女性有特殊生理时期如妊娠期、更年期等，妊娠期女性具有独特的心血管状态和生理代谢应激状态，常规治疗也存在独特的风险收益比。新指南提出今后的研究应注重评估初潮期、妊娠期和绝经期发生心血管疾病的潜在风险和影响因素，对特殊生理时期有心血管疾病风险的女性，应提高诊断效率并采取相应的干预或治疗。
除妊娠期外，新指南将免疫系统疾病如风湿性关节炎和系统性红斑狼疮纳入女性心血管疾病危险分层标准，并将抑郁筛查纳入女性心血管危险的总体评估。先前研究显示系统性红斑狼疮和风湿性关节炎可增加心血管疾病风险，抑郁等心理疾病会影响心血管疾病预后。研究者表示目前关于免疫系统疾病和心理疾病对心血管疾病相关性的研究不多，今后还需要进一步开展这方面的研究。
变化3：生活方式与药物治疗相结合
在生活方式方面，新指南建议女性戒烟、适量运动、控制体重及腰围；多吃水果、蔬菜、全谷物和高纤维食物；限制饱和脂肪、胆固醇、酒精、盐和糖的摄入；避免反式脂肪酸摄入；必要时可加用富含ω-3脂肪酸的鱼油制剂。新指南鼓励女性通过改变生活方式达到理想的心血管健康状态。
在药物治疗方面，新指南对阿司匹林的使用进行了分层推荐。对于65岁以下的健康女性，推荐常规使用阿司匹林预防心肌梗死；对于65岁以上有危险因素的女性（或65岁以上的健康女性），如果血压控制良好，或评估提示预防卒中和心肌梗死的收益超过消化道出血和出血性卒中的风险时，应每天服用81mg或隔日服用阿司匹林100mg；对于高危患者，建议无禁忌证的女性冠心病患者每天服用阿司匹林75mg～325mg，无禁忌证女性糖尿病患者每天服用阿司匹林75mg～325mg。新指南还强调对于健康或合并1～2个危险因素的女性，必须衡量风险和收益后再决定是否服用阿司匹林。
对胆固醇水平不高、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)升高的女性患者，新指南弱化了对他汀类药物的推荐。虽然他汀类药物可降低这类女性的心血管风险，但绝对获益较小，考虑到长期花费高于收益，新指南弱化了对该药的推荐使用。
对于高血压女性患者，如果无禁忌和其他用药指征，新指南建议应将利尿剂作为大部分女性的治疗选择；如果血压≥140/90mmHg（合并慢性肾脏疾病和糖尿病时，血压≥130/80mmHg），建议应改变生活方式并接受降压药治疗；对于急性冠脉综合征或心肌梗死的高危女性患者，建议应首选β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，疗效不佳时可加用利尿剂。
对于冠心病及其他动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病或10年心血管病绝对风险＞20%的女性患者，新指南建议在改变生活方式的基础上使用降低低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的药物将LDL-C控制在2.59 mmol/L以下；对于极高危患者（冠脉综合征或多种危险因素控制不佳），建议使用降低LDL-C药物将LDL-C控制在1.81 mmol/L以下。
对于慢性或阵发性房颤患者，应使用华法林抗凝治疗，并将抗凝程度维持在INR2.0～3.0范围内；如存在使用华法林禁忌证或卒中低危，应使用阿司匹林75mg～325mg。若患者未置入人造瓣膜或不存在影响血液动力学的瓣膜病、无严重肾功能不全（肌酐清除率＜15 ml/min）或进展性肝病，建议达比加群可作为华法林的替代治疗。
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变化4：新指南更实用、更国际化
新指南不仅基于临床研究结果，还考虑到女性预防心血管疾病的实用性。在实际治疗中，很多女性比临床研究的年龄大、病情重、合并症多、出现的药物副作用多。医师应考虑患者多样性问题如种族、地区、文化水平、职业、宗教信仰、是否残疾、语言等情况。医师要熟悉患者的经济情况，针对不同患者给出个性化的健康生活方式指导和切实可行的治疗方案。另外，医师还应重视年龄对治疗效果可能产生的影响（妊娠、绝经期和老年女性心血管疾病有不同特点，预防和治疗措施也不同）。
国际化是更新版指南的另一个重要特点，新指南修订委员会首次包括了美国以外的女性心血管病学专家，新指南希望能在世界范围内广泛应用，特别是在中低收入国家。从危险分层到生活方式干预和药物治疗等，新指南推荐的内容是大部分国家能采纳并实施的。在该指南所纳入的临床试验依据中，中国人群占有一定比例，其内容可在中国推广使用，只需稍作修改。另外，新版指南还强调种族和人种差异及其对心血管疾病影响的重要性，如非洲裔美国女性的高血压问题和西班牙裔女性的糖尿病问题。
女性肩负家庭和事业的双重责任，容易出现精神压力大、睡眠不足和疲劳等情况。现实生活中很多女性并不重视、也不关注自身健康状况。因此增加女性的心血管风险意识对促进改善女性自身健康状况及维护家庭成员健康有重要意义。新指南强调临床医生应系统评估生活方式并采取适当的医疗措施，促进女性改变不健康行为；还需要对患者和公众进行教育，从而促进生活方式的改变和药物依从性的改善，降低心肌梗死和卒中等心血管疾病的发生风险。
（作者：宫健）