读者来信

    临床指南是系统开发的多组临床指导意见，用于帮助医生和病人针对特定的临床问题做出恰当的处理、选择，决策适宜的卫生保健服务。由此可见临床指南的重要性，但是如何保证它的科学性和规范性，提高临床指南的实用性？

编者回答

对指南的规范

    尽管优秀医生的处置方法可以形成临床的指导性文件，但随着20世纪90年代循证医学的发展，临床指南也完成了从基于专家共识的临床指南到以证据分析为基础的循证临床指南的飞跃。目前的临床指南在科学整合大量证据的同时，也综合专家、使用者等各方意见，提高了指南的实用性。

    2011年3月23日，美国国家医学研究所（Institute Of Medicine，IOM）推出了如何规范系统性回顾（systematic review）及临床指南的标准。鉴于目前的临床决策越来越倾向于依赖明确的证据，而指南本身又往往依赖于荟萃分析的结果，医学专家们不禁要问，这些荟萃分析的质量究竟如何，在多大的程度上是可靠的？IOM给出的答案是21个关于荟萃分析的标准和8个关于指南的标准。此举受到医学界的关注，柳叶刀杂志为此在编者按中撰写文章“指导临床指南（Guiding the Guidelines）”。

    IOM此举并非孤立，早在几年前成立的AGREE协作网便是一个旨在改善临床实践指南质量和作用的网络，该协作网为指南的制定、报告的评价提供了基于互联网的共享网络。AGREE同时也是由13个国家的研究者制定的一种指南研究和评价的评估工具，它包括6个方面，共23个关键条目， 涉及制定和发布指南的过程。该工具虽无提供评价指南临床内容或支撑证据的特殊标准，但仍可用于对指南进行全面的评估，并且是唯一一个对临床指南进行评估的工具。

    在本次指南的修订中，IOM引用了PRISMA声明（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，系统综述和荟萃分析优先报告的条目），该声明由27个条目组成的清单以及一个四阶段的流程图组成。该声明的目的在于帮助作者改进系统综述和荟萃分析的撰写和报告。此声明主要针对的是随机对照试验的系统综述，但是PRISMA也适合作为其他类型研究系统综述报告的基础规范，尤其是对干预措施进行评价的研究。PRISMA还可以用于已发表系统综述的严格评价。在PRISMA声明中，IOM认为有些是显而易见的，例如制定临床指南应包括本领域的专家。而有些是以前曾经忽略的，即在以往的一些指南中未披露医学证据的来源，也未披露证据是由谁（是否是信息专家）搜集的。最重要的，为了保证指南不产生偏倚，参与评价的专家应当披露其利益冲突，不仅是在财务上的，还有知识上的。标准包括了以前认为的灰色文献：非英语文献、书目摘要及未发表的数据。

    《Clinical Practice Guidelines We Can Trust》是本次推出指南的附带文件，标题直接告知人们IOM的目的和立场。目前，据IOM统计，在39个国家有3700个临床指导性文件，这些文件大都冠以指南的名称，让人莫衷一是。指南的推出往往已不是一个单纯的学术问题，从而造成非学术上的差异。这些差异，称之为偏倚，目前成为几乎所有的指南都无法逃脱的特性。在IMO新的指南中规定了如何避免和控制偏倚。IMO认为造成指南不可靠的原因有以下几个方面：证据可靠性差、糟糕的系统性回顾、方法上的欠缺、未能披露利益冲突、投票小组不能代表全部专家。在专家小组组成之前，利益冲突必须充分披露，不仅是财务上的，更有专家认识上的和研究机构本身的利益等方面。专家小组必须提出所有可能引起决策偏倚的隐患。

循证证据

    撰写循证临床实践指南应根据证据级别提出推荐意见，并应清楚描述产生推荐意见的方法。制定指南的一个关键阶段是推荐意见的方法学部分，因为证据本身少有直接用于推荐意见，多数指南很可能采用推断方法。这部分工作程序需经指南制定小组同意，且通常应取得小组成员的共识。小组成员达成共识的方法，以及意见不一致之处需记录在案，以确保指南制定过程的透明化。

    推荐意见应详细说明来自于不同类型研究、不同方法研究的质量情况。此外，考虑到证据情况，推荐意见还需要说明干预措施的利弊、局限性、最适宜的患者和人群，以及与成本和卫生保健有关的其他因素。

    举个例子，TNF抗体药物目前（2009年4月）在全球约有1100万使用者，而且很贵，但对应的临床试验则少得可怜。在clinicaltrails.gov上注册的完成并发表的试验仅有54个（约20942人），41个试验（9984例病人）完成但未发表；所有搜索到的试验仅有5个属于“头对头”比较，并且根本没发表。还有32个试验有对照药物，剩余的药物都是安慰剂作对比或根本没有治疗。这些药物仅有34%的试验是发表过数据的。6种TNF抑制剂和7种对照品形成的42个“药对”仅有22个是比较过的。仅有的临床数据却产生了34个系统比较或荟萃分析。12个分析是一对一比较的，22个是多（TNF抑制剂）对一（阳性对照药，例如甲氨蝶呤）的，没有任何一个比较是一对多的。

    因此，证据的强度、广度及时限性是每个系统评价必须注意的问题。尽管荟萃分析要提出一个精确的问题，但分析者必须清楚地了解该问题与其他相关问题之间的关系。复杂的研究产生复杂的数据，狭窄的视野将会导致片面的看法，并可能错过许多有意思的解释。

#p#副标题#e#

利益冲突

    利益冲突问题可能影响指南制定小组提出推荐意见的独立性。有些指南的制定从外部获得了资金支持（如来自政府、慈善组织和制药公司的支持等），这种资助可能是资助指南制定的全部经费，也可能是部分资助。指南的制定者需要清楚地陈述以下内容：直接或间接资助指南制定的既定利益的资助者没有对指南最终的推荐意见产生影响。

    指南应由不受资助基金约束的具有独立性的编辑进行编辑。编辑组将对指南作出最后的审查和评价，该编辑组由来自委员会相关领域的负责人和临床医生组成，他们负责评价指南的内容和形式，并审查制定指南过程中的方法学是否在随后得到了正确执行。此阶段完成后指南进入出版的准备阶段。指南制定小组的成员中如与指南的制定有利益冲突或潜在的利益冲突 （如制药企业的药物与指南主题相关，而小组成员中有该企业的大股东， 或作为该企业的咨询顾问等） 则不符合加入指南制定小组的条件。在指南相关部分，应有关于指南制定小组成员有无利益冲突或竞争性利益的声明。

医学的去技能化

    如果从一个角度来看循证医学就是少部分医生制定指南后由更多的医生来执行，结合更加广泛的社会背景，人们就会发现，这种趋势早在工业社会发展之初便露出端倪。回想福特汽车的流水线，想想亨利•福特的那句话：每人一辆车。其实亨利•福特的这句话没说完，应该是每人一辆相同的汽车（T型号）。再想想循证医学创始人Cochrane医生的那句话：最好的医学应当面向所有人并应该免费。那么如何实现循证医学的这一目标呢？将医疗过程标准化似乎是必选答案。指南无疑是以文字的形式表达出来并加速这一想法的过程。

    然而，最根本的问题是，无论是指导原则还是荟萃分析本身都是以人群为中心，而非以个体为中心的。这就造成尽管指导原则越发细化但无法直接应用于每个病人个体。“对于那些不能确定最佳方案的情形来说，患者的价值观和偏好、一生的知识和技术仍然是达到最佳医疗目的的最主要因素”。从根本上来讲，IOM新原则的最终目标是辅助医疗决策，而非一劳永逸地照方抓药。

（作者：李秋实）

#p#副标题#e#

IOM为系统评价及临床指南的撰写提出的指导性意见：