二甲双胍是常用的降糖药，通过减少肝糖元输出，抑制肝糖元异生和分解，来降低空腹血糖、空腹胰岛素水平。临床上二甲双胍常与磺酰脲类药物合用来控制血糖，在联合运用这两种降糖药血糖控制不佳时，加用第三种降糖药的疗效如何？巴西愉港临床医院的Jorge Gross等对使用2种降糖药（二甲双胍和磺酰脲类）血糖控制不佳的2型糖尿病患者增加第3种降糖药的疗效进行荟萃分析。

    研究人员在MEDLINE、EMBASE、Cochrane Library和LILACS等电子数据库中检索相关随机试验研究。18项研究入选，共计4535人，受试者均为年满18岁的2型糖尿病患者，平均体重指数（body mass index，BMI）28.8，平均患病时间8.9年，接受二甲双胍和磺酰脲类治疗31.1周（24周～52周）后血糖控制不佳，血红蛋白A1c（HbA1c）水平仍大于7.0%。主要研究结果为HbA1c水平的改变、体重变化和严重低血糖症的发生频率。

    增加第3种降糖药主要有：胰岛素、α-葡糖苷酶抑制剂（延缓肠道碳水化合物吸收）、噻唑烷二酮类药物（增加外周组织对胰岛素的敏感性、改善胰岛素抵抗）、GLP-1激动剂（GLP-1可直接作用于胰岛β细胞、减少凋亡、保护β细胞）和二肽酰肽酶-4抑制剂（抑制体内二肽基肽酶Ⅳ的活性，保护肠促胰岛素不被降解，并刺激胰岛β细胞再生）。

    研究发现增加第3种降糖药后疗效无显著差异。与安慰剂相比，在2种降糖药基础上加用第3种降糖药对糖化血红蛋白的降低程度相似，其中阿卡波糖降低0.70%（95%CI：1.33%～0.08%）、胰岛素降低1.08%（95%CI：1.41%～0.77%）。

    加用第3种降糖药对体重影响不同，其中胰岛素和噻唑烷二酮类药物分别增加体重2.84kg和4.25kg，GLP-1激动剂减轻体重1.63kg，其余2种药物对体重影响不大。另外，与非胰岛素类降糖药相比，胰岛素发生严重低血糖风险增加1倍。

    研究显示，使用二甲双胍和磺酰脲类联合控制血糖不佳时，加用第3种降糖药后疗效无显著差异。研究者表示该研究时间短、研究人数有限、研究降血糖药物少，今后还将对加用第三种降糖药的疗效展开进一步研究。（编译：宫健）

参考文献：《Annals of Internal Medicine》2011;154:672-679