进食障碍（Eating disorders）是一组以进食行为异常为特征的疾病，这类疾病的患者对饮食、体型和体重抱有消极信念，伴随着限制饮食、暴饮暴食、过度运动、呕吐、服用泻药等行为，而且往往情绪低落、不与朋友和家人交流、女孩有闭经、抱怨感觉冷。进食障碍在青春期女孩中尤为普遍，但也可能发生在青春期男孩或成年男性身上。进食障碍有着较高的发病率，死亡率也高，而且研究证据表明，许多患者要么无法获得治疗，要么不接受治疗。最新指南强调了对患有进食障碍的儿童和青少年进行早期干预的重要性，并强调尽早开始治疗以获得更好的疗效。

进食障碍的分类

在神经性厌食症中，体重“低于预期”，饮食摄入受到限制，在体重和体型方面存在障碍。神经性贪食症包括暴食伴有以减轻体重为目的行为（如呕吐或过度运动），然而，暴食症（binge eating disorder）包括暴食但没有补偿行为。

在《精神障碍诊断和统计手册》第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th edition，DSM-5）中，一个新类别“其他注明的喂食或进食障碍”（other specified feeding or eating disorder，OSMED）取代了“其他未注明的进食障碍”（Eating disorder not otherwise specified），用于指代一种导致痛苦和损害但不符合其他诊断标准的进食障碍。

进食障碍有多普遍？

进食障碍在青春期少女中是比较普遍的，一项荷兰研究采用新的DSM -5标准发现，19岁女性的终生患病率比同年龄段男性高，二者患病率分别为5.7%和1.2%，其中暴食症最常见。英国初级保健系统的研究发现，进食障碍发生率从2000年的32.3/10万人增加至2009年的37.2/10万人。很少有在低收入和中等收入国家开展的流行病学研究。但全球疾病负担研究表明，全球各地都存在进食障碍。

合并症与并发症

进食障碍与其他精神障碍发病率增加有关，这些疾病包括抑郁、焦虑、强迫症和酒精滥用/依赖。一项芬兰大型队列研究发现，糖尿病与神经性厌食症、神经性贪食症和暴食症的发病率增加相关；与对照组相比，克罗恩病与神经性厌食症发病率增加相关。

进食障碍与高死亡率相关，荟萃分析发现，神经性厌食症患者的死亡率比年龄与性别匹配人群高5.9倍，神经性贪食症患者和其他进食障碍患者的死亡率比年龄及性别匹配人群高1.9倍。

从心理上看，低体重会导致严重的心理问题，如情绪低落、自杀意念和行为、低自尊、易怒、焦虑增加、社交能力退缩和思维僵化，所有这些都可导致进一步的减重。这些症状会影响患者与他人的社交关系。进食障碍还会影响年轻人的价值观和身份认同，他们的注意力重心会转移到体重、体型以及吃什么，而不是生活的其他方面。

从生理上看，身体长期营养不良会导致主要器官系统功能紊乱。快速减肥尤其有害，因为身体适应的时间更短。体内水负荷过多、催吐、滥用泻药和利尿剂也会造成身体损害。低体重患者的心血管系统会对较低的基础代谢率做出反应，导致心率和血压降低、自主神经失调、体位性低血压、体位性心动过速以及晕厥的风险增加。低钾血症（多因呕吐、利尿剂或滥用泻药引起）以及低体重，可导致QTc延长，进而导致室性心律失常和猝死。低钙血症和低镁血症并不常见，但也会导致心律失常。有证据表明，体重过轻会对大脑产生影响，目前已有研究观察到神经性厌食症患者大脑灰质和白质体积减少。

胃炎或胃食管反流病可发生在所有进食障碍中，特别是在存在呕吐时。清空食物的后果包括食道贲门黏膜撕裂症（Mallory-Weiss tears）。消化道出血可导致贫血；营养不良也可导致中性粒细胞减少和贫血，这是由于骨髓功能受损所致。营养不良很少会导致胰腺炎。

闭经不再是DSM-5神经性厌食症的诊断标准，但仍然是一个常见的特征，这可能是由于下丘脑-垂体-卵巢功能障碍，而这又可能是瘦素减少以及胃饥饿素水平升高的结果。

骨密度降低在神经性厌食症中很常见，可能因为营养不良、低体重指数以及闭经。患有神经性厌食症的患者骨折发生风险是健康对照组的两倍。
慢性营养不良会导致肌肉萎缩和虚弱，这可能会导致肌酐水平低。相反，脱水（由于饥饿或利尿剂滥用）或肌肉分解可导致肌酐水平升高。过量饮水（摄入无卡路里的液体），使在不吃东西的情况下感觉到“饱”，或在称重之前过量饮水让体重看起来稳定或增加，均会导致低钠血症，并伴有癫痫发生风险。

医生应对疑似进食障碍的儿童和青少年进行检查。检查的目的是评估身体并发症，以便进行疾病管理，并排除其他可能导致体重下降或增加的原因。风险评估有助于短期及长期的治疗决策。高风险的进食障碍患者可能需要住院治疗。医生需完成全面的精神评估，包括自杀的想法和计划，因为厌食症患者比一般人群自杀的风险要高。进食障碍患者常合并精神疾病，死亡率更高且治疗效果更差。

有哪些治疗方法？

研究发现，许多符合诊断标准的进食障碍患者并没接受任何治疗（荷兰约56%，美国约28%），而那些患有神经性厌食症的患者更可能接受治疗。

早期干预的治疗效果可能更好，如果神经性厌食症患者在前三年内没有得到有效治疗，那么预后一般很差。医生应该采取包含几种治疗模式的综合性治疗。对于家人，可能会有帮助的管理进食障碍的原则包括：加强家庭关系，远离食物的压力，并一起关注令人愉快的活动；不要把饮食问题与年轻人划为等号，这样父母和孩子就可以一起对抗进食障碍；尽可能一家人进行有规律、均衡的饮食，避免经常性的称重及其他形式的身体检查，因为这会增加对体重和体型的担忧。具体的治疗类型包括：

心理治疗

① 神经性厌食症

以家庭为基础的治疗——“神经性厌食症家庭治疗”（anorexia nervosa focused family therapy）是被英国国家健康与临床卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）推荐为用于儿童和青少年神经性厌食症的一线治疗。该治疗的有效性是基于12项随机对照试验（1060名参与者），GRADE系统将证据质量评为中、低或极低。以家庭为基础的治疗被认为是神经性厌食症的儿童和青少年的核心治疗。家庭治疗强调，父母最初负责再喂养，然后逐渐将责任移交给年轻人。这最好在合作的氛围中进行，并减少指责，并通常需要来自临床团队的支持。

关注青少年的治疗（adolescent focused treatment）和认知行为增强治疗（enhanced cognitive behavioural therapy）的证据来自随机对照试验（GRADE将证据质量评为低或极低）。NICE指南建议，如果家庭治疗是禁忌、不可接受或无效的，可给予认知行为治疗。

② 神经性贪食症

一项综述表明，关于疗法在神经性贪食症儿童和青少年中疗效的随机对照试验较少。

一项随机对照试验发现，在青少年中，神经性贪食症的家庭治疗比支持性个体治疗更加有效，这也是NICE指南推荐的，尽管NICE中的GRADE评级为低。

数项随机对照试验发现，认知行为疗法对神经性贪食症有效，这些试验纳入了高比例的年轻人，因此从中得出该疗法有效的结论似乎是合理的。NICE建议，在以家庭为基础的治疗无效、禁忌或不可接受时，可使用认知行为疗法。

一项随机对照试验表明，认知行为疗法指导的自我帮助可能比基于家庭的治疗更加有效，而且认知行为疗法的成本效益比更高。

精神药物治疗

在初级保健中，不推荐使用精神药物治疗神经性厌食症。荟萃分析发现安慰剂、抗抑郁药或抗精神病药对神经性厌食症的体重增加无显著差异，抗精神病药物和安慰剂对神经性厌食症的症状也无差异。得出这些结果可能是因为随机对照试验的检验效能不足，但鉴于青少年使用抗抑郁药的安全性以及低体重个体和服用抗精神病药物的患者存在QT间期延长风险，如果需要治疗共患精神疾病，进展障碍患者应谨慎用药，并只由专业医师给药以及进行定期监测。

很少有关于药物治疗神经性贪食症年轻患者的证据，但有证据表明，高剂量抗抑郁药可能改善神经性贪食症患者的预后，因此在其他药物不起作用的情况下，专业医师可考虑给予氟西汀。

体重过轻患者的体重恢复

对于体重过轻的进食障碍患者，专家认为恢复健康体重是治疗的关键，虽然心理治疗对保证完全康复至关重要。建议定期监测电解质、磷酸盐和镁，因为有再喂养综合症的发生风险。应在专业护理下进行监测。推荐的体重恢复率从每周500克到1400克不等（根据具体情况不同而不同）。最近的一项针对年轻人的随机对照研究发现，再喂养1200千卡/日相比500千卡/日并未增加再喂养综合征的发生率。专家建议，如果年轻人很难吃完一顿饭，可服用儿童营养补充剂（高热量饮料）。在医院中，如果体重非常低的进食障碍患者不能完成膳食，可以考虑鼻胃管喂食。

维生素/矿物质补充剂

专家们就高风险的低体重患者的再喂养是否应该包括常规补充硫胺素和磷酸盐，意见不一。低体重患者通常推荐服用复合维生素和矿物质补充剂。

低体重患者雌激素替代治疗

使用经皮雌激素在增加骨密度方面是部分有效的。专家可以考虑对长期低体重且低骨密度的13岁～17岁儿童使用口服雌激素。提高骨密度的最有效方法是让患者恢复健康的体重并恢复正常周期的月经。

法律框架

大多数司法管辖区承认，当严重或危及生命的进食障碍患者不同意治疗时，可以强制治疗或再喂养。一些青少年会对父母参与治疗采取强硬的态度，但如果他们是抵抗的，而且疾病很严重，那么应通过法律维护他们的权利和福祉。

什么时候考虑入院治疗？

专家建议，所有可能患有进食障碍的年轻人都应向当地儿童和青少年专业心理健康服务机构寻求帮助。英国建议所有18岁以下进食障碍患者应在4周内开始循证治疗。实践指南建议，大多数进食障碍患者可作为门诊患者接受治疗：对于长期住院治疗，以及接受短期住院治疗随后接受门诊护理，两者的神经性厌食症患者预后是差不多的。在重度病例中，如果门诊护理未改善患者病情，可能需要住院或日间患者服务（day patient services）。在高医疗风险的情况下，住院治疗是必要的。儿童和年轻人紧急转诊专业精神卫生服务的指征包括快速减重、体重指数低于预期体重的75%以及每天多次暴饮暴食和清空食物。转诊急诊儿科评估的指征包括脉率＜50次/分钟、心律失常、体位性心动过速＞20次/分钟；血压＜80/50毫米汞柱或体位性下降＞20毫米汞柱；体温＜35.5℃；QTc＞450毫秒；显著低钾血症；显著中性粒细胞减少。

许多进食障碍患者需要在初级保健、儿科、内科和精神科之间，住院治疗和门诊治疗之间，儿童和青少年与成人医疗服务之间进行转诊，因此过渡尤其重要，以确保治疗的连续性和风险最小化。

（作者：宫健)

参考文献：British Medical Journal 2017; 359:j5245