人类微生物组项目（Human Microbiome Project）和类似的研究引起了人们对微生物组移植（microbiota transplantations，MTs）潜在健康益处的极大兴趣。粪菌移植（fecal microbiota transplantation，FMT）是将来自人类供体的粪便转移至人类受体，可用于治疗复发性艰难梭菌感染（Clostridium difficile infection，CDI），这被许多人认为是标准疗法，关于其安全性和有效性的证据正在积累当中。然而，尽管一些医生正在使用供体的粪便进行FMT，但这些粪便不一定会进行传染性病原体筛查。医生正越来越多地使用从粪便库（stool bank）获得的预先筛查的粪便，然而粪便库并没有受到严格监管。使用来自患者家人或朋友的未经筛查的粪便也常常见诸报端。为此，英国伦敦大学玛丽女王学院的Morris等人召集了人类微生物组研究人员、法律专家等，以探索微生物组移植的监管途径。他们相信，其提议的方法可改善美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）的方案，可以为其他国家提供一个模型，以帮助建立FMT监管框架。

据估计，美国和欧盟每年有62.5万例CDI病例，CDI是一种肠道感染，可导致炎症、腹泻，有时甚至导致死亡。传统的治疗方式是抗生素，但CDI常常复发。抗生素的使用往往导致肠道菌群多样性的缺乏，反而促进了CDI，但这可通过FMT进行恢复，从而打破CDI的复发循环。

虽然FMT是最受关注的MT，但其他类型的MT也正在进入人们的视线。“阴道播种”（Vaginal seeding）就是一种MT，是使用之前放在母亲阴道的纱布，对剖腹产新生儿的皮肤、眼部、鼻部及口部进行擦拭，这或可预防剖腹产儿未来过敏、哮喘、肥胖以及免疫缺陷的发生。

MTs的这些医学应用给监管机构带来了挑战。其移植材料并不是“典型的”药物，因此可能不适合药品监管途径。MTs的移植材料由高度动态、代谢活跃的生物体组成。许多这类生物体在体外培养仍具有挑战性，并且很难在动物身上测试它们的有效性。每一批“产品”都是不同的，这使得很难对移植材料进行统一的定义。

在过去4年里，FDA一直在努力监管FMT，并数次改变立场：2013年5月，FDA宣布，它打算将粪便材料作为一种“生物产品”进行监管，要求在进行临床试验前递交新药临床研究申请（investigational new drug application，IND）；2013年7月，FDA对医生和患者的不满做出回应，对于FMT治疗难治性CDI，它不会强制要求IND，并允许医生和粪便库在无IND的情况下进行操作。最近的一次调整是在2016年3月，FDA发布了指导原则草案，要求粪便库提交IND，以获取并分配粪便给医生。对于收集和筛查供体粪便并进行手术的医生，或者对于“仅在获得许可的卫生保健提供者的指导下”收集和准备FMT产品的医院实验室等机构，IND不会被强制执行。

通过要求粪便库获得IND，该指导原则似乎鼓励以盲法、随机临床试验的形式进行研究。FDA也有可能受到了已获得INDs的临床试验申办者的压力。许多FMT的潜在消费者批评FDA的指导原则，认为它设置了准入障碍，并敦促FDA继续允许粪便库提供FMT来治疗对标准治疗无效的CDI患者。许多对FDA指导原则草案持批评态度的卫生保健提供者认为，粪便库能够及时地提供一种安全的、经过严格检验的产品。他们认为，许多医院和地方实验室，特别是在农村地区，没有相应设施或培训，不能像粪便库一样进行同样的筛查，而且往往无法迅速筛查供体。他们指出，筛查是昂贵的，不是所有的支付者都能报销，对贫穷的患者来说非常困难。一些卫生保健提供者主张，粪便微生物群应该作为组织而不是作为药物进行监管，并批评FDA关于粪便不是人类组织的看法。

研究小组评估了药物监管范式的替代选择，以及其他针对血液、人体细胞和组织、实质器官和“医学实践”的监管框架。在评估替代监管框架时，研究人员考虑了该框架是否可确保移植材料的安全性和有效性，是否可向患者提供足够的关于获益和风险的信息，并可确保微生物组移植治疗普遍可及，鼓励研究和开发基于微生物组的疗法，以及支持公共卫生目标以减少抗生素耐药性的负担。研究小组还审查了来自其他国家的FMT管制框架，例如，爱尔兰、澳大利亚等国对FMT不进行监管，法国、德国、加拿大等国则要求FMT仅作为临床试验用药，或FMT来自患者或医生已知的供体。由于严格的监管环境，一些患者离开美国寻求FMT来治疗包括CDI在内的一系列疾病。

大多数研究小组成员明确支持一项三轨监管框架。这一框架与FDA 2016年的指导草案相似，但与当前的FDA方案相比，有明显的优势。研究人员试图为患者提供持续可及的治疗，并为监管机构和医生提供更多关于安全性和有效性的数据，同时要求对除CDI之外的FMT临床应用进行研究。

由于FDA提议的框架要求医生从粪便库获取粪便，参与IND下的临床试验，有些患者可能没有资格参加试验，可能即使参加试验也只是接受安慰剂治疗。因此，这些患者可能选择自己做手术，找亲戚或朋友捐赠粪便。这增加了传染病传播的风险，因为供体可能没有得到充分的筛查。一些患者可能继续服用不那么有效的抗生素，从而促进抗生素耐药性，并继续遭受疾病的折磨。

研究小组所支持的监管框架改进了FDA的现行监管方案，因为新框架允许粪便库继续提供粪便，但仅在一个批准的监管框架下。目前，粪便库没有受到监管。根据FDA提议的指导原则，粪便库将不会存在，或者将不得不在IND下运作。通过要求粪便库向登记处报告，新框架将允许持续获取有关安全性和有效性的患者预后数据。在FDA当前的政策下，对此类数据收集并未做出规定。

新框架有一个潜在的缺点。即使在一种新药获得FDA批准后，也允许粪便库继续为医生提供粪便，这可能会阻碍对治疗CDI和其他疾病的药物的投资。这个缺点是基于这样的假设：患者更喜欢FMT而不是更传统的治疗。

新框架更易于执行。FDA将需要改变它的立场，并确定从粪便中提取的菌群是一种组织，而不是一种药物或生物产品。该框架可有助于规范其他类型的MTs。

(作者：黄希瑶)

参考文献：Science 2017;358:1390-1391