一位母亲向医生介绍她13岁女儿的饮食习惯的改变。女儿在学校里参加了很多体育运动，并且到县里参加越野赛，但她已不再正常饮食，而且看起来很孤僻。女儿的体重似乎在下降，但她不愿意称体重还担心自己超重。她不知道母亲找过医生。这位母亲想要知道在医生不看女儿的情况下，她能为女儿做些什么，母亲担心，如果有其他人参与其中，女儿会变得沮丧和孤僻。

导致进食障碍（eating disorder）的原因复杂多样。《英国医学杂志》发表了一篇实践指南，对医生提供了以下方面的建议：向儿童/年轻人以及他们的父母提供咨询，告知他们收集什么信息，如何处理问题，让父母或照护者知道他们能在治疗中所起的作用。

建立诊疗关系

在第一次就诊中，最重要的是，医生与疑似进食障碍患者以及他们的父母建立融洽的关系，让他们能够跟你谈论一些有难以启齿的话题，下列副标题强调了谈话涵盖的内容，并举例说明了相关问题以及措辞。比较理想的情况是，医生直接询问患者，但也要注意他们的父母可能持不同意见，如果是这样，那医生可能需要更多次的约谈。

体重减轻的程度和速度

对父母来讲，很难对子女进行评估，因为每天都看到反而不容易感觉到变化。医生可以询问，衣服是不是太大，最后一次称重是什么时候？之前的身高和体重记录可能派上用场，如果每周体重减轻1公斤或者更多确实会让人担心。测量身高和体重都是有用的；但一些进食障碍者会觉得很有挑战而难以做到。不告诉他们体重具体数值是有好处的，只要告诉他们：体重在一天中会随摄入液体量而波动，而且由于校准不同，不同体重秤称出来的体重也可能不同。还有一些进食障碍者可能会在口袋里放重物或多喝饮料来掩盖体重下降。比较理想的情况是，进食障碍者脱掉衣物和鞋子之后进行称重，并在几个星期内重复称重，取平均值才更准确。

限制饮食与暴饮暴食

试探着询问进食障碍者的进食情况，并尝试量化他们每日摄入量，相关问题包括：你昨天吃了什么？你改吃其他事物了吗？你是否试图减少食量，即便你还无法做到？你有没有不再想吃的食物？你对烹饪感兴趣吗？你吃撑过吗？你是否觉得你的饮食失控了？

减肥行为

与进食障碍者探讨有害的锻炼行为，无论是否清空食物（purging；通过催吐等方式排出食物），还是使用减肥药或补充剂。

相关问题包括：你现在正做什么锻炼（类型和频率）？如果不锻炼你会怎样？如果你的身体受伤或有事妨碍锻炼的话，你会感觉很沮丧吗？（如果沮丧说明你是为锻炼而锻炼，并不是享受锻炼的乐趣）。你是否一直在生病，服用泻药、减肥药或利尿剂（water tablets），或饮用过量的水来防止饥饿？（这些会干扰电解质平衡）。你有没有喝过过量咖啡因，大量吸烟，或在网络上购买减肥药？你是否会因为害怕药物副作用（如类固醇药物、抗惊厥药可能增加体重）而停止服药？

同时询问有关体重下降的所有行为细节。相关问题包括：关于呕吐，你最担心的是什么？呕吐发生了多久了，频率是怎样的？你通常什么时候呕吐，为什么？（年轻人可能因为羞耻感而说出较低的呕吐频率）。

体型和体重的动机和关注点

确定饮食限制、呕吐及其他减重相关行为的目的，是非常重要的。从一个开放性的问题开始询问进食障碍者为什么会有这些行为，然后接下来问题包括：你想减肥吗？你觉得自己太胖吗？你的理想体重是多少？你多长时间称一次体重？（一个不现实的低目标体重或一种自认为超重的念头会让进食障碍者的身体陷入紊乱）。当照镜子时，你觉得自己胖还是瘦？

社会史

询问家庭关系——饮食问题对父母和兄弟姐妹来说是很有压力的。相关问题包括：你家里的情况怎么样？你觉得自己在与其他人隔绝吗？

关于同龄朋友的问题包括：你有被欺负吗？你有被朋友孤立吗？

关于学校的问题包括：你在学校里的功课怎么样？你觉得自己很难集中精神吗？你在学校遇到过麻烦吗？目前有没有来自考试的压力？

关于社交媒体的问题包括：你会在网上看什么，会看模特照片、社交媒体、饮食建议还是减肥建议？你和其他进食障碍者有过接触吗？

家族史

相关问题包括：是否有饮食失调、节食或超重的家族史？

情绪和自杀风险

进食障碍者常常伴随焦虑或抑郁。医生需要询问进食障碍者的情绪、自我伤害行为和自杀意念。如果有自杀倾向，需要进行紧急精神病学评估。

保护

医生在与年轻的进食障碍者谈话时，一定要考虑“保护”（safeguarding）问题，防止其受到伤害。在直接询问有关情绪、身体情况、性虐待或一些被忽视的经历时，要跟进食障碍者解释这是你谈话中的例行问题，所有人都要被问到这样的问题。在第一次谈话中，可能不适合问这些问题，但一旦与进食障碍者建立起信任的治疗关系后，就应该提出这些问题。

对身体不适的抱怨与鉴别诊断

重要的是识别和治疗躯体并发症，并考虑可能的鉴别诊断，如糖尿病、甲亢、腹泻、呕吐和炎症性肠病。

问题包括：

有没有晕倒或头晕的情况？（可能是体位性低血压）

是否感觉比以前更寒冷？（常见于重度减重者）

是否腹痛（可能与暴饮暴食或炎症性肠病有关）

便秘（可能发生在禁食期间）

咽喉痛（由呕吐引起）

腹胀（经常发生在长期禁食后再进食）

嗜睡（与进食障碍或鉴别诊断的疾病有关）

呕血（呕吐的时候会呕血吗？）

开始来月经了吗？最后一次月经是什么时候？（这不是DSM 5诊断标准，但仍然是过度减重或营养不良的重要标志）。

与独自就诊的青少年进行交谈的方法

不带有批判性的语气，尊重对方，是建立融洽关系的关键。

医生要感谢进食障碍者勇敢地告诉你这些事。就进食障碍这件事进行交谈，以及思考如何帮助患者，这真的很重要。

保密——当医生与独自就诊的青少年进行交谈时，从一开始诚实地说出保密的限度，是很重要的。

理想情况下，医生与进食障碍者达成一致，由患者、医生或一同告知父母发生了什么（医生：“我认为找到一种方法让你的父母知道发生了什么非常重要。父母其实很担心，而且想要帮忙。你能想出什么办法吗？你可以在我的帮助下告知父母吗，或者由我来告诉你的父母发生了什么？我们现在就这么做，还是我们一起再约个时间？”）

家长在管理风险和帮助儿女变得更好的过程中起着重要作用，他们可以为子女的饮食和体重情况提供担保。

确保医生能和患者保持联系医生——有患者的手机号码吗？医生能在患者离开之前预约一次随访吗？有其他人愿意参与治疗吗？

根据进食障碍者症状的严重程度、风险以及年龄，可能有必要打破保密制度，但医生需要平衡患者对医生失去信任的风险。

与独自前来的父母/照护者进行交谈的方法

父母有时因为担忧孩子的饮食和体重而独自咨询医生。医生要让父母知道，他或她来见你是正确的。

如果咨询显示他们的子女体重已经下降、正在饮食限制、呕吐、服用泻药、过度运动、身体有问题或情绪低落，那么需要对他们的子女进行随访。医生的咨询可能会导致家长得出“看医生非常重要”的结论，如果家长不觉得是这样，那医生告知家长可能出现的问题。父母可能会习惯于无序饮食的“新常态”，医生要帮助父母了解相关风险。

父母如何说服孩子来看医生，关于这一点，医生可以给父母一些建议。要让父母知道，孩子可能会对父母要求他们看医生感到愤怒，但只要父母足够关心孩子并坚持就医，孩子会感到非常安心。如果亲子关系已经非常紧张，父母可以通过积极地关心与进食和体重无关的其他方面来重建亲子关系。

当提到饮食问题时，父母很可能会感到焦虑和沮丧，但保持冷静和权威是非常重要的。这时医生可以这样开始对话，比如“你最近看起来不太像你自己，我们可以谈谈吗？”“我们要保持你的健康，让你的自我感觉更好。”如果出现躯体症状，比如停经，这可能是去看医生的好理由；家长可以跟孩子解释，他们担心不好好吃饭会使身体出问题。让孩子决定是否要看全科医生，还是最初仅拜访学校护士（学校护士通常可直接让儿童和青少年转诊心理健康服务，其对孩子及其同龄人的了解可为专业医生提供有用的信息）。

进食障碍诊断后的初步管理

如果你认为一个年轻人患有进食障碍，请立即将其转诊给当地的儿童和青少年进食障碍管理小组，因为早期干预有助于改善预后。参考临床指南更新，确定是否需要转诊，以及是否同时转诊儿科医生。同时医生也可分享其对进食障碍者限制饮食和减重行为的健康风险的担忧，并鼓励那些并非严格限制饮食摄入量的进食障碍者逐步多吃一点。如果饮食有严重限制，那么恢复正常饮食需要在专家团队的指导下进行，因为存在再喂食综合征（refeeding syndrome）的风险。

年轻人在暴饮暴食和呕吐的情况下，医生应该强调，呕吐、泻药和利尿剂对减肥无效，并解释常规、正常的膳食和零食对减少暴饮暴食风险的作用。

父母或照护者在治疗过程中的作用

照顾一个患有进食障碍的孩子很有挑战性而且也有压力。家庭对进食障碍者的恢复帮助很大，尤其是父母双方都投入进食障碍子女的身体恢复中，比单独一位父亲或母亲效果更好，如果另一位家长无法帮助到进食障碍的子女，也可以寻求亲戚或在学校里寻求专业人士的支持。

(作者：宫健)

参考文献：British Medical Journal 2017; 359:j5328